稳定型心绞痛是指数周内劳力性心绞痛发作的发作诱因、疼痛性质、发作频率、发作强度、持续时间及缓解因素无明显变化，其病理基础为动脉粥样硬化斑块所致的冠状动脉狭窄，在体力活动或精神应激时，冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌急剧而短暂的缺血缺氧，而引起心绞痛发作。稳定型心绞痛在冠心病总体人群中占了一个相当大的比例，部分稳定型心绞痛患者可能进展为急性冠脉事件，并伴随一定的死亡率，Framingham心脏研究数据表明，稳定型心绞痛患者2年非致死性心肌梗死与冠心病死亡率在男性分别为14.3％与5.5％，女性分别为6.2％与3.8％。对于此类患者，治疗目标包括减轻心绞痛症状发作、延缓动脉粥样硬化发展进程以及防止急性冠脉事件的发生并降低总死亡率，为此，充分的药物治疗联合血管重建成为临床医生的通常选择。但是，对于稳定型心绞痛患者是否应进行积极的血管重建治疗，或者哪些稳定型心绞痛患者需要给予血管重建治疗，以及针对此类患者如何选择最佳治疗方案，成为临床医生所共同面对的问题。

一、血管重建在稳定型心绞痛中的地位

目前冠心病患者血运重建包括，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）以及冠状动脉搭桥术（CABG）。半个世纪以来，全球冠心病的发病率不断上升，无论是PCI术或是CABG术，均得到快速发展，从近年来全球冠心病患者血管重建人数不断增加就可以看出，这些血管重建技术已获得了广泛接受和认可。但近年来稳定型心绞痛患者血管重建期望和依赖过高，对血管重建适应证和血管重建方式的选择不当导致的医疗风险不断增长，医疗资源极大浪费。

近几年公布的两项大规模多中心临床研究（COURAGE和BARI-2D研究）对稳定型心绞痛患者血管重建的治疗地位提出了新的挑战。COURAGE研究入选2287例稳定型心绞痛患者，随机分为优化药物治疗联合PCI及单纯药物治疗两组，随访2.5～7.0年后发现，两组主要心血管不良事件（MACE）累计发生率及生存率均无统计学差异；BARI-2D研究入选2368例2型糖尿病合并稳定型心绞痛患者，随机分为优化药物治疗基础上的血管重建（PCI及CABG）及单纯药物治疗两组，随访5年后，两组的生存率无统计学差异，亚组分析表明，与药物治疗组相比，接受CABG患者MACE发生率有所降低，而PCI未显示此优势。上述两项研究结果提示，对于稳定型冠心病患者，在给予优化、强化内科药物治疗情况下，联合早期血管重建并不能带来减少死亡、心肌梗死和其他严重心血管不良事件等显著益处，规范药物治疗才是治疗的基础。但是，后来的一些研究和分析开始对此观念又提出了质疑，Schömig等的荟萃分析纳入17项前瞻性随机临床研究（包括COURAGE研究），对稳定型冠心病以PCI为基础的侵入性治疗方案及优化药物治疗进行了比较，但获得了与COURAGE研究截然不同的结论，这可能与不同研究人群入选差异有关。此外，包括COURAGE研究在内的多项证据显示，即使血管重建较单纯药物治疗并未显著降低患者死亡率，其生活质量依然得到显著提高。

对于稳定型心绞痛患者早期血管重建还是以药物治疗为主，尽管目前尚存在不同意见，但是绝大多数国内外专家均建议：所有稳定型心绞痛患者均应接受药物治疗，并进行风险评估；若存在高死亡风险，需早期进行侵入性检查、必要时血运重建；若无死亡风险，则应对临床症状进行评估，如症状控制满意，则继续接受药物治疗，如症状控制不满意、心绞痛频繁发作，则要考虑在药物治疗基础上联合血管重建，有效控制心绞痛症状，提高生活质量。

二、稳定型心绞痛患者危险评估及功能学检查

稳定型心绞痛不同患者预后的个体差异很大，与患者的临床状态、心功能情况以及冠脉病变密切相关，因而，早期危险评估对于稳定型心绞痛患者治疗策略的选择具有至关重要的意义，对于病变严重并适合血管重建的高危患者，予以更积极的干预可改善预后，而对于病变轻微、预后良好的低危患者，避免不必要的有创干预也很重要。

ESC稳定型心绞痛诊治指南指出，临床评估（心绞痛严重度分级见表8-1）、负荷试验、心室功能、冠脉病变严重程度是患者危险分层的四个关键内容，应根据上述四个方面的情况综合判断稳定型心绞痛患者总体危险。根据危险分层，将年心血管死亡率>2％定义为高危人群，1~2％为中危人群，<1％为低危人群。

表8-1 加拿大心血管学会（CCS）心绞痛严重度分级

通过临床评估、负荷试验、心室功能评估等无创方法进行危险分层，主要的目的为评估患者死亡的风险，并识别能从冠脉造影及血管重建治疗中获益（降低死亡率）的患者，对于临床表现为严重心绞痛（CCS分级III级或以上者）以及其他无创检查提示为高危患者需尽早予冠脉造影等有创检查。有创的血管造影至今仍是临床上评价冠状动脉粥样硬化和相对较为少见的非冠状动脉粥样硬化性疾病所引起的心绞痛的最精确的检查方法。经血管造影评价冠状动脉和左室功能也是目前评价患者的长期预后的最重要的预测因素。

同时，功能学检查寻找心肌缺血的证据是稳定型冠心病患者治疗决策选择的依据，临床常用心肌缺血评估的检查包括运动平板试验、核素心肌灌注显像、血流储备分数（FFR）等。对于稳定型冠心病患者，对其心肌缺血程度的判断非常重要，如心肌缺血范围较大、程度较重，应积极考虑进行血运重建治疗。对于医疗条件有限的医院，可通过心电图、运动平板试验、超声心动图负荷试验等手段，以评估患者心肌缺血的情况。

三、稳定型心绞痛血管重建适应证以及血管重建策略选择

对于慢性稳定型心绞痛患者，治疗的两个主要目的包括改善预后和缓解症状，因而对于血管重建的选择需从这两个方面进行全面的评价。表8-2显示了2010年ESC/EACTS稳定型心绞痛患者血管重建适应证建议，表8-3显示了对不同冠脉病变类型不同血管重建策略（PCI及CABG术）选择的建议。

表8-2  2010 ESC/EACTS稳定型心绞痛患者血管重建指南

在血管重建适应证选择上，新的指南与前相比，显著改变在于强调了心肌缺血证据以及FFR等功能学检查的指导意义。多项研究表明，对没有心肌缺血证据的有症状心绞痛患者进行血管重建，不存在预后受益，相反，对存在显著心肌缺血证据的无症状患者进行血管重建，预后受益明显。COURAGE研究的亚组分析亦显示，对通过核素心肌灌注显像证实的缺血心肌面积>10％的患者进行血管重建，其发生心肌梗死及死亡的风险显著降低。FFR指导下的PCI治疗已被证实具有巨大的临床意义，FFR用于评价血管狭窄对心脏的生理影响，特别是狭窄引起的缺血效应，对血管狭窄和病变提供生理学和功能学评估，与提供了形态学评估的冠脉造影和血管内超声想结合可以更好地指导PCI治疗，减少不必要的支架植入。FAME研究显示，在FFR指导下行PCI治疗的患者其死亡或心肌梗死发生率显著降低，死亡、心肌梗死、CABG或再次PCI复合终点的发生率也有降低的趋势。

在血管重建策略选择上，新的指南与前相比，显著提高了PCI在复杂病变（左主干病变以及多支血管病变）中的地位。在药物支架时代，既往众多研究业已证实药物涂层支架（DES）治疗效果显著优于单纯球囊扩张（PTCA）以及裸金属支架（BMS）植入，Kirtane等人的一项荟萃分析共纳入34个BMS及DES疗效比较的观察性研究，总共入选182901名患者，结果显示，DES组死亡率（HR 0.78）及心肌梗死发生率显著下降（HR 0.87）。传统观念认为，左主干及多支血管病变进行PCI风险较大、影响长期预后，因而CABG术一直被认为是这些复杂病变的标准治疗方法并被写入临床指南，而PCI常用作因临床状况较差无法行CABG术患者的替代治疗方法。但近期公布的SYNTAX研究及PRECOMBAT研究颠覆了传统观念，具有里程式的指导意义。SYNTAX研究显示，对于PCI及CABG复杂在左主干和/或三支血管病变的病人中：PCI的优点是中风发生率更低、住院时间更短，在单纯左主干或左主干合并单支血管病变的病人中PCI更有优势；而CABG的优点是较少需要再次干预、较完全的血运重建，在左主干合并2-3支血管病变的病人里CABG有优势。并且SYNTAX研究为我们提供了一种根据冠脉病变复杂程度和特点进行分层的工具，即SYNTAX评分，这给我们提供了一种有据可依、精确量化的客观评价指标，在此评分基础上，大家在处理不同积分的患者达成了基本共识，即中低积分患者两种方法均适用，但高积分患者倾向使用CABG术。根据SYNTAX评分，每个患者的总分在0～83分之间，分为低分区（0～22分）、中分区（23～32分）和高分区（≥33分）。低分区，PCI与CABG的效果相当；中分区，单纯左主干病变患者，CABG与PCI效果仍然相当，但在3支病变和合并糖尿病患者中，CABG优于PCI；高分区，CABG的MACE发生率明显低于PCI。这是因为随着SYNTAX评分分值的增加，PCI相关MACE发生率及死亡率逐渐递增，而接受CABG者的MACE和死亡率并不受病变复杂程度的影响，这导致了在不同积分水平的患者两种血运重建策略的效果不相同。PRECOMBAT研究是继SYNTAX后又一个比较DES 与CABG在无保护左主干病变血运重建疗效的前瞻性、随机对照研究，结果显示，与CABG组相比，DES组MACE发生率和次要复合终点事件（死亡、心肌梗死或卒中）均无显著差异，DES 与CABG在治疗无保护左主干病变的有效性和安全性几乎一致，DES可作为无保护左主干病变患者接受CABG之外的另一种有效、安全的选择；在亚组分析中，与SYNTAX研究结果相似，PCI组多支病变患者的MACE发生率较高，单纯左主干病变行PCI治疗的患者获益较多。

四、小结

稳定型心绞痛尽管生存期可能很长，但增加急性冠脉时间及死亡率，因而采取合理治疗策略，控制症状、改善预后具有很重要的意义。为了明确诊断和制定进一步的治疗计划，对所有稳定型心绞痛患者应先采取无创性检查，评价疾病严重程度并可行有效的危险分层，必要时进一步接受冠状动脉造影检查，但新发的严重症状或症状无法控制的患者无需功能性检查而可直接行有创检查。此外，无论是无创及有创功能学检查寻找心肌缺血的证据对决定下一步治疗方案具有指导意义。在上述危险分层基础上并在指南指导下对中高危患者予早期血管重建，低危患者先予优化药物治疗，若无效可行血管重建。对于PCI及CABG等血管重建策略的选择上，随着PCI器械的发展以及CABG微创技术的应用，将来有待更新的临床研究结果来指导我们的治疗。

参考文献 略