摘要：心脏舒张功能障碍包括心室肌迟缓和心室顺应性下降两个方面，并受到神经体液及负荷等因素调节。本文综述了这方面的诊疗进展。

关键词：心力衰竭；舒张功能障碍

针对慢性心力衰竭的临床试验大多是在左室收缩功能障碍的患者中开展的。慢性心衰的诊断多依赖于患者的症状、体征及相关心功能检查，左室射血分数（LVEF）的测定是重要的判断指标。患者劳累后出现呼吸困难，射血分数下降低于正常范围，即被诊断为心力衰竭（HF）。目前的诊断依据较难明确区分收缩性心衰及舒张性心衰，有报道认为，约有一半心衰患者的症状不明确，左室收缩功能未受损，更应诊断为舒张性心衰。舒张性心衰这一名称多用于病理生理学诊断。

近年来，随着对心衰的深入研究，多数学者倾向于将此类心衰称为左室收缩功能正常的心力衰竭（HFNEF）或左室收缩功能尚存的心力衰竭（HFpEF）。目前，多数医师对于HFNEF的认知远不及收缩功能障碍性心衰深入，在其发病机制乃至诊疗过程中都存在许多问题亟待解决。

1 HFpEF概念

HFpEF常指的是舒张性心衰（DHF），由左室舒张缓慢及僵硬度增加导致舒张功能不全引起。但HFpEF又不等同于DHF，它同样可见于收缩性心衰（SHF)。 HFpEF被认为是收缩功能轻微受损但不至引起明显的左室收缩功能降低，而舒张功能已发生降低，LVEF≥50％。HFpEF患者虽然保留了左室收缩功能，但仍存在心肌组织多普勒速度降低，这种降低表明收缩功能有一定程度受损。

2 病理生理

2.1 心室僵硬度增加

心脏舒张功能是指心脏收缩后恢复至原来舒张末期容积和压力的能力。舒张功能障碍包括心室肌迟缓和心室顺应性下降两个方面，并受到神经体液及负荷等因素调节。心室肌迟缓是主动耗能过程，心室顺应性舒张开始于快速充盈期末，止于下一个心动周期初，是一被动过程。有人认为，HFpEF患者左室松弛功能异常，僵硬度增加，舒张期压力-容积曲线向左、向上移动（图1.0）【1】。但也有研究报道，心肌数目增多或肌细胞外纤维蛋白网改变（胶原蛋白量增加及交联方式变化）可增加静息时左室舒张时僵硬度。SHF、DHF患者心肌中肌连蛋白表达类型不同，肌连蛋白是一种细胞骨架蛋白，可造成心肌僵硬度增加。舒张性心衰患者心肌中表达较硬的异构体N2B，收缩性心衰患者则表达较长的N2BA。N2B的增多可增加心房僵硬度，在一定程度上提高其收缩力，同时LV收缩及舒张时僵硬度增加。心肌活检发现，主动脉狭窄或HF患者体内，不仅存在肌连蛋白表达类型的改变，还伴有N2B磷酸化水平过低等表现，这一变化可能是在衰竭心肌中LV僵硬度增加的主要原因。

（图1.0 ）

2.2 静息期大动脉僵硬度及心室-动脉偶联（resting large-artery stiffness and ventricular-vascular coupling）

脉管系统（也称为心室-动脉偶联，VVC）在心脏维持生理血压，心脏输出量过程中发挥重要作用。VVC是动脉与心室收缩末期弹性比（Ea/Ees）。左室收缩末期弹性或称僵硬度（Ees）由收缩末期压力-容积曲线斜率表示。Ea是反应射血阻力的指标，由收缩压和心搏量的比值决定。

心室-动脉系统在维持HFpEF舒张期充盈时发挥重要作用。HFpEF患者与年轻人相比，静息期VVC较低；与年老的无症状高血压患者相比无明显差别，心脏作功量及效率在一定程度上有所下降。虽然，静息期VVC比值在生理范围内，但 Ees、Ea绝对值均有所下降，表明动脉、心室收缩期僵硬度增加，此现象在活动时尤为明显。

2.3 心脏收缩、舒张期及机体运动时的脉管功能

在健康年轻个体中，运动可增加心肌收缩力及左室主动舒张力，但后者与年龄呈负相关。HFpEF患者运动时，该生理变化发生紊乱成为HFpEF主要的病理生理学改变。

Kitzman等对HFpEF患者进行侵入性心肺功能检查发现，患者LV舒张末期压力-容积曲线向上、向左移动，运动时LV充盈压不随舒张末期容积指数的增加而增加，表明LV充盈时失去Frank-Starling代偿作用。

大动脉僵硬度与运动诱导的舒张功能障碍之间存在重要关系。但后负荷急据增加引起心脏主动舒张迟缓并不明显，这种现象可用相对压力进行解释，其反映的是收缩期与等容期LV压力之比。衰竭心脏中LV收缩期压力相对较高，当后负荷足够大时，则左室主动舒张迟缓并不明显。当相对压力增大，后负荷增加不明显时，左室主动舒张迟缓。

造成HFpEF心脏外因素包括各种造成容量超负荷的病因，如：贫血、肾功能障碍、肥胖等[2]。

3 HFpEF诊断

舒张功能障碍是心室舒张期顺应性及心肌迟缓功能异常造成的。心肌肥大（高血压代偿反应）、缺血可严重损伤心肌依赖能量供应的主动迟缓过程。长期高血压、主动脉狭窄的患者LV收缩末期容积减小，LV弹性回缩力下降，限制心室主动舒张功能。舒张功能的下降主要由二维超声进行测定。半数以上心衰患者的LVEF≥50％，表现为HFpEF，且多为老年、女性和高血压患者。

HFpEF的诊断较为复杂，2007年ESC专家共识更新了该疾病的诊断标准。核心是需满足3个条件：①心衰的症状或体征：仅表现为呼吸困难也可作为HFpEF的临床证据。②正常或轻度异常的左室收缩功能：LVEF>50％，左室舒张末容积指数（LVEDVI）<97ml/m2。③左室舒张功能不全的证据：包括有创评价左室舒张功能不全的指标，如左室舒张末压（LVEDP）或平均肺毛细血管楔压（mPCW）等。还包括一系列无创评价指标及房颤。

组织多普勒参数（早期二尖瓣血流速度与早期组织多普勒扩展速度之比，E/Eψ）及常规血生化指标（脑钠肽>200pg/ml）在不能进行有创血流动力学检查（LV收缩末期压力>16mmHg，平均肺毛细血管楔压>12mmHg）情况下，具有重要意义【3】。

4 HFpEF的治疗

目前，对于舒张性心衰的治疗主要集中于控制血压、心率，利用利尿剂减轻肺充血状态及外周水肿, 缓解心肌缺血、缺氧。ACC/AHA推荐使用β-blocker、ACEI、ARB、CCB类控制病人血压，洋地黄类可用于缓解病人心衰症状。Chinnaiyan等认为联合应用β-blocker、ACEI、ARB、CCB类及螺内酯可发挥改善舒张障碍及延缓左室肥大、减少胶原形成的作用【4】。这些药物不仅适用于改善舒张性心衰的系统治疗，也可用于门诊患者的治疗。

5 展望

目前已有确凿证据证实，HFpEF患者运动时心室舒张功能明显异常，对于HFpEF的诊断不能仅仅依赖静息期的指标，多种运动期测试如代谢检测、放射性核素检测或超声心动图检测具有广阔的应用前景。

对于HFpEF的治疗，已有明确的认识。HFpEF患者心肌能量代谢的降低可能将成为治疗的重点。醛固酮拮抗剂可能通过抑制醛固酮介导的心肌纤维化改善心肌的顺应性及纤维化程度。 

参考文献（略）