编者按：“经导管去肾神经化”作为治疗顽固性高血压的新技术，患者仅需局部麻醉，穿刺股动脉将一根直径1.3 mm 的射频消融导管头端送到肾动脉内，传递射频能量至肾动脉外膜，选择性消融肾交感神经。操作时间不到30 分钟，术后恢复快，并发症少。欧美发达国家已开始进行该疗法临床研究，取得了明显的降压疗效，给医生和患者带来了新希望。2012年3 月16 日第十届中国介入心脏病学大会（CIT）开幕式召开之前，德国Horst Sievert 教授和北京阜外医院蒋雄京教授共同完成了“顽固性高血压的经导管去肾神经化”示教演示，本刊就此项技术采访了蒋雄京教授。

CCheart：蒋教授您好！首先请您介绍一下“经导管去肾神经化”手术。

蒋雄京：“经导管去肾神经化”是一种治疗顽固性高血压的新技术，全世界对其寄予很大希望，我们国家2012 年2月末在高润霖院士的推动下将目前欧洲获得上市认证的去肾交感神经射频消融专用导管引进了阜外医院，开展“经导管去肾神经化”消融手术，在这次CIT 十周年大会首次演示了“经导管去肾神经化”病例，引起了大家的关注。

顽固性高血压是指经生活方式改善，同时服用3 种或3 种以上不同机制的降压药，血压仍不能降至正常的患者，此类患者由于血压长期得不到有效控制，心、脑、肾并发症多，预后差。“经导管去肾神经化”在世界很多国家经过了初步的研究，对降低血压有一定的作用，并发症低，燃起了大家对治疗顽固性高血压的新希望，但是由于应用时间较短，从临床应用以及患者的安全角度来看，还有很多问题需要继续深入研究，在得到明确的结论之前，广泛地应用于临床治疗还为时过早。

从我们医院应用“经导管去肾神经化”的经验来看，考虑到该术式安全性，首先要对顽固性高血压患者进行严格筛查。有的患者接受“经导管去肾神经化”新技术治疗后，停服降压药，这显然是过分乐观。从高血压发病机制来看，血压的维持由三个重要方面决定，一是心脏收缩功能，二是循环系统血容量，三是血管外周阻力。这三方面共同决定人体血压的高低。肾去交感神经对血压的调节不是起主导作用，而是起缓解作用。这种作用是有病理生理依据的。众所周知，肾脏是调节血压的最重要的器官，肾交感神经是调节肾脏的非常重要的神经，作用于这个环节可能对血压产生重要影响。肾交感神经在解剖分布方面适合做这种手术，因为95% 的神经分布在肾动脉内膜表面，通过选择性地去除大部分交感神经，包括传入和传出神经，可以对肾脏的血压调节产生重要影响。

射频消融技术来源于心脏的射频消融，它的特点是创伤小、高度选择，基于这样的技术基础，经导管进行肾脏神经射频消融从技术上能够实现。从目前一些国家积累的“经导管去肾神经化”1~3 年经验来看，患者血压确实有显著的下降，但是也有10% 左右的患者对该术式没有反应，80%~90% 血压有不同程度的下降，这个结果很好。因为即使好的降压药仅60%~70% 起到降压作用。但是由于观察的时间比较短，最长的只有三年，我们不知道患者术后四年、五年甚至十年以后的预后怎样，有些问题到目前还是一个问号，有待进一步临床观察。现在的结论是：从近中期效果来看，“经导管去肾神经化”使患者血压下降，但我们希望看到除了血压下降之外，最重要的是心血管事件的显著下降，这是临床追求的最重要目标。如果血压下降但心血管事件却没下降，那么血压下降则是伪下降。我们更期待硬终点，希望开展这样的研究：一组患者接受“经导管去肾神经化”治疗，另一组服用降压药，经过较长时间的随访，观察这两组患者的心血管事件是否存在显著差异。不奢望通过一项技术把高血压治愈，这不现实。要从科学的观点出发，根据临床研究和临床实践的结果，逐步认可和推进这项技术，而不是蜂拥而上把这项技术当作治疗高血压的灵丹妙药。

CCheart：“经导管去肾神经化”技术的安全性和有效性怎么样？需要注意哪些问题？

蒋雄京：从手术操作本身来看，做心血管介入治疗的医生可能都很容易掌握，要求患者肾动脉解剖结构正常：肾动脉主干长度2cm 以上、直径5mm 以上，肾动脉血管过细、导管不易通过的患者不能接受这项手术。导管操作技术也很简单，经过几次培训之后很容易掌握。关键是要注意一些术中操作的问题，从患者的反应来看，能量释放过程中患者感到腰部疼痛；移动过程中导管拉出或移位的可能性比较大，疼痛引起的血压急剧上升导致高血压危象，疼痛导致的迷走反射，心跳减慢，在手术过程中都要注意处理和预防。

手术过程中大家比较关注的是导管推送过程对肾动脉的损伤，一些肾动脉狭窄或者解剖异常的，操作不当可能导致夹层，在消融过程中刺激肾脏动脉内膜引起血管收缩痉挛，急性血栓形成，手术时都应该加以避免。一般不需要术后常规进行抗血小板治疗，但也有人主张术后服用一个月小剂量阿司匹林，毕竟对血管内膜产生了损伤，对预防血栓形成有一定帮助。由于血压自身波动比较大，术后一天下降是不够的，我们需要的是持续的下降。希望通过严格、科学的方法，评估患者的血压是否下降。观察“经导管去肾神经化”术后一个月、三个月、半年、一年的血压，并且术后降压药种类不变或者减少的情况下，做24 小时动态血压监测，评估血压是否真正下降，而不是依靠偶测的临床血压。

“经导管去肾神经化”手术要排除继发性高血压，区分高血压是由继发原因引起的还是真正的顽固性高血压。继发原因包括通过各种检查之后发现引起高血压的特殊原因，比如肾上腺肿瘤如嗜铬细胞瘤，原发性醛固酮增多症，肾动脉狭窄，严重的睡眠呼吸暂停，肾功能不全，如蛋白尿、肌酐尿素氮升高等，这些情况引起的高血压用经导管去肾神经化效果就不好，不是解决病因问题。继发性高血压把病因解除就可以，而不是要去除肾脏的交感神经，但是很多医院没有评估高血压的手段，血压降不下来就使用“经导管去肾神经化”技术，可能出现并发症或是没有起到降压效果，增加了手术风险。所以该项手术需要严格限制，在有条件的高血压专科医院率先开展，根据临床研究结果再推进该技术。