《国际循环》：非常感谢高润霖教授接受《国际循环》在ESC 2012慕尼黑现场的采访，在本次大会上，有关STEMI即ST段抬高型心肌梗死的新指南，您能谈一下其中的新内容吗？

高润霖教授：印象比较深的有以下几点：一，对STEMI的院前急救系统提出很高的要求。院前急救指的是从患者发生症状到送进医院这段时间。特别提到如在救护车上没有确定诊断，到达医院以后救护车要等，等到医院确定诊断之后，如该医院不能做PCI，再继续把患者送到可以做PCI的中心，这个系统我们国家应该学习。二，时间要求比以前更严格。到达医院后，要在10分钟内完成心电图，介入治疗以前要求90分钟之内开始，现在争取在60分钟以内，溶栓则要求在30分钟内开始。无PCI能力的医院，如果在120之内估计患者可以做介入治疗，应将患者转至介入治疗中心，对转运PCI，仍争取在90分钟之内开始。总之强调尽快恢复灌注。三，不能忽视溶栓治疗，如果120分钟之内不能开始PCI，应立即开始溶栓治疗，但溶栓治疗不能视为治疗的结束，溶栓后3～24小时内仍应进行冠状动脉造影，这与前一版一样，有循证医学证据支持。但这与我国临床实践不一致，我国一般不会在溶栓后24小时之内进行冠脉造影，多是在患者病情稳定后，如果没有复发的话。我国该如果对待这个问题，还需斟酌，必要时可制订自己的指南。新指南对抗血小板治疗、β受体阻滞剂、ACEI、ARB、他汀等也有论述，总的来讲STEMI指南强调了院前急救、进一步缩短再灌注时间、转诊系统和溶栓治疗的重要性。

《国际循环》： TRILOGY研究您觉得这个研究有哪些可取之处？

高润霖教授：TRILOGY研究是在药物治疗的非ST段抬高型急性心肌梗死或不稳定性心绞痛患者中，比较普拉格雷和氯吡格雷对复合终点的临床疗效，患者大多在75岁以下，统计结果是中性的，也就是说对非ST段抬高急性冠脉综合征患者，在阿司匹林基础上应用普拉格雷和氯吡格雷，终点事件没有差别。安全性终点包括出血事件，也没有差别。

《国际循环》：安全性方面，与以前的TRITON研究不同，以前认为普拉格雷的出血风险高，但是这次结果一样，您认为是什么原因？

高润霖教授：我想是两个原因。一是有意地排除了出血高危的人群，入选患者年龄大多在75岁以下；二是选择了非介入和手术的人群。介入和手术的出血风险是高于不做介入和手术的。普拉格雷和氯吡格雷对药物治疗患者，在疗效和安全性上没有差别，在今后的应用中需要进一步探讨。

《国际循环》：结合TRITON研究，对PCI患者，ESC指南对新型抗血小板药物是I类推荐。

高润霖教授：对介入治疗患者，ESC对新型抗血小板药物是I类推荐。美国的推荐是做完造影以后，对确定进行PCI的患者，给予普拉格雷，同时一定要排除出血高危人群，如卒中患者是禁忌证。欧洲指南比较泛泛而谈，我想美国指南更接近临床实用，临床医生更容易掌握。

《国际循环》：ESC新心力衰竭指南特别强调降低心率在心衰治疗中的地位，您认为减慢心率对心衰治疗非常重要吗？

高润霖教授：舒张期长，可增加心输出量。对心力衰竭的心脏，减慢心率，延长舒张期，有利于下一次心动周期的心室充盈，同时也减少氧耗量。从理论上讲，减慢心率对心衰治疗是有益的。伊伐布雷定通过减慢心率发挥作用，这次SHIFT研究报告了对心衰恶化再次住院的结果，仍然是一个阳性结果。

这次会上关于心衰治疗的新方法中，基因治疗比较有趣，有动脉实验的报告。脊髓刺激疗法也很有趣，通过刺激脊髓，降低去甲肾上腺素分泌，等于起到阻断交感神经的作用。机械辅助装置的进展也很吸引人。过去通过手术切除部分扩大的心脏，对心脏打击很大，现在可以通过介入方法，置入“降落伞”，减少心脏容积。

《国际循环》：这次在心衰指南中，新加入伊伐布雷定的新适应证，您是怎么看待的呢？

高润霖教授：我觉得如果患者不能很好地耐受β受体阻滞剂，伊伐布雷定是非常好的选择。如果患者能够耐受β受体阻滞剂，但心率还是降不来，仍然＞70次/分，可加用伊伐布雷定，SHIFT试验已经证实了它的疗效，安全性也比较好。

《国际循环》：他汀是冠心病二级预防的基石。我们在临床上应该怎样选择他汀类药物以达到治疗目标？

高润霖教授：我想首先是考虑危险分层。国内指南关于危险分层还没有变化，冠心病合并糖尿病或其他疾病，才列为极高危。而欧洲指南已经改变，将有明确动脉粥样硬化和冠心病都列为极高危，极高危患者需将低密度胆固醇脂蛋白降至70mg/dl以下或至少降低50%。这是他汀治疗目前的要求。大量临床试验表明，LDL-C降至70mg/dl，才能稳定斑块，降至60mg/dl，才能逆转斑块。基于这样的考虑，根据患者的LDL-C水平，如果水平较高，需要降低的幅度较大，应考虑强效他汀。

《国际循环》：LDL-C是否越低越好？

高润霖教授：越低越好的提法不恰当，我认为是降得低就好，降至70mg/dl比80mg/dl好。目前临床试验最低降至60 mg/dl，没能更低，而我国指南目前是80mg/dl，因为制订指南时，临床研究还没能降至70 mg/dl。将来会根据情况修订我们的指南。

《国际循环》：目前有一些长效他汀安全性的争论，而我们国家他汀使用和血脂的达标率始终是比较低，对此您是怎么看待的？

高润霖教授：他汀的安全性有很多临床试验的证据，其安全性是没有问题的，所以美国已经取消监测肝功能了。中国因为毕竟肝炎患者比较多，还是需要对肝功能进行监测，不能像美国一样。根据中国临床实践经验，他汀引起肝脏他病变并不是发生于一般患者，主要是伴有脂肪肝的患者，中国脂肪肝的患者本身就有轻度的转氨酶增高，所以一般强调＞3倍以上才停药，3倍以内在严密监测下继续服用。在刚开始服用的时候就监测肝功能，对中国患者来说是必要的，几个月后肝功能没有变化，就可以放松监测了。总体来说，他汀对肾功能有保护作用。严重并发症是肌溶解，但肌溶解发生率非常低。