朱俊教授在会场

在美国心脏学会（AHA）2012科学年会首个临床试验结果公布分会场上，有两项关于血小板功能监测与临床结果随访的试验被公布。这两项试验设计思路不同，但都得出了相似结论，即不支持将血小板功能监测作为指导治疗的手段。

表1 随访1年两组终点事件发生率

抗血小板治疗已经多年，现在仍有新药不断问世。随着时间的推移，原来认为十分有效的抗血小板治疗方案也出现了一些问题，如阿司匹林抵抗、氯吡格雷代谢基因多态性等。理论上讲，上述所有问题最终都应归结在药物的抗血小板功能上。因此，使用血小板功能监测指导临床治疗，自然而然地进入了人们的视野。

目前已有一些血小板功能测定的新方法，如VerifyNow等，可以准确且较特异地观察使用某种抗血小板药物后的血小板功能变化。在既往某些非干预观察中，的确见到用药后血小板高反应性患者中临床事件发生率高。但至今为止，尚无一项成功的干预试验。

本次发表的TRILOGY ACS试验亚组分析随访30个月结果提示，普拉格雷组用VerifyNow测定的系列P2Y12反应单位均值（PRU）明显低于氯吡格雷组，但在有事件与无事件组连续PRU值并无差异。这与欧洲心脏病学会（ESC）年会上公布的该试验主要结果相符，即普拉格雷与氯吡格雷在非ST段抬高急性冠脉综合征患者中的远期疗效没有区别。

而在ARCTIC试验中，则根据血小板反应的高低调整药物治疗后，再进行经皮冠脉介入治疗（PCI），与常规不监测血小板功能的患者相比，其临床随访事件率并无区别。

两项研究结果详见右侧链接内容，上述结果至少说明以下几个问题：①血小板功能十分复杂，其受体就有多种，仅靠一种检测恐怕难以预测药物的作用；②药物除了我们能够看得见的血小板功能抑制外，可能还有我们并不了解的其他作用；③非干预观察中见到的现象，在干预之后并不一定就能见到阳性结果。

本次公布的试验结果和以往文献说明，在现有证据基础上，还不支持常规使用血小板功能监测作为临床治疗的指导。目前指南将此种检测列为Ⅱb类推荐，是否因这次临床试验结果的公布而有所改变，我们将拭目以待。

在评价药物抗血小板功能与临床疗效方面，我们还有很长的路要走。将来可能需要多种功能的联合检测，并与代谢基因多态性联系起来，也许才能有新收获。

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ARCTIC研究

研究纳入2440例拟接受药物洗脱支架置入治疗的患者，随机分为监测组（监测血小板功能并调整治疗方案）和常规抗血小板治疗组（不进行血小板功能监测和药物调整），主要终点为支架置入1年后全因死亡、心肌梗死、支架内血栓形成、卒中或紧急血运重建，次要终点为支架内血栓形成或紧急血运重建。主要结果见表1，文献11月4日在线发表于《新英格兰医学杂志》。

TRILOGY ACS试验亚组分析

TRILOGY ACS研究共纳入9326例不稳定性心绞痛/非ST段抬高性心肌梗死患者，其中27.5%被纳入血小板功能亚组分析中。研究使用VerifyNow分析法测定PRU，主要终点为心血管死亡、心肌梗死或卒中的复合事件。

结果显示，无论患者年龄、体重情况如何，30天时普拉格雷组平均PRU值显著低于氯吡格雷组（P＜0.001），随访30个月，两组主要终点事件发生率无显著差异（17.2%对18.9%，P=0.29），与未发生终点事件者相比，发生终点事件者连续PRU值无显著差异（P=0.07），终点事件发生与否与连续PRU值无显著相关（P=0.44），提示血小板反应性与缺血事件发生无显著相关性。文献11月4日在线发表于《美国医学会杂志》。