变异型心绞痛概念由美国Prinzmetal 首先提出，特指伴有一过性ST 段抬高的静息性心绞痛。目前，国际上变异型心绞痛这一术语渐趋少用，更多地将冠状动脉痉挛引发的心绞痛称为血管痉挛性心绞痛（vasospastic angina，VSA）。首部有关VSA 诊疗的指南是2008 年日本发布的《冠状动脉痉挛性心绞痛诊疗指南》，我国和欧美等国家尚无专门针对VSA 诊疗的相关指南或共识。

由于冠状动脉痉挛所致的VSA，其发病机制的独特性决定了治疗手段的独特性。在药物治疗上，首选钙拮抗剂（CCB）和硝酸酯类药物，β 受体阻滞剂为相对禁忌。但近年来对VSA 的治疗又有了新的认识，不少临床中心尝试器械治疗的可行性和安全性。

要点提示

☆ VSA 患者发病时无特异性体征，胸闷、胸痛症现与典型心绞痛性质相符。在出现自觉症状或症状稳定后，《冠状动脉痉挛性心绞痛诊疗指南》建议进行标准12 导联心电图记录。

☆ 由于VSA 可并发致死性心律失常、猝死，每位内科医生需要对VSA 保持警惕，冠状动脉痉挛其实是一种动态性、可变性冠状动脉狭窄。只有在正确诊断基础上才可能迅速有效处理。

☆ VSA 治疗，首先应强调戒烟和合理的药物治疗，药物治疗总体预后良好。对严格选择的难治性VSA 患者，可能需要置入支架或埋藏式心脏复律除颤器（ICD）；即使置入支架或ICD 后，药物治疗仍然是VSA 患者治疗的基石。

1、药物治疗：强调规范

戒烟是药物治疗基础

VSA 早期治疗能有效减少急性心肌梗死、致死性心律失常和猝死等并发症。首先，必须去除VSA 的可能诱因，包括吸烟、饮酒、情绪激动以及服用普萘洛尔、毒蕈碱受体激动剂、儿茶酚胺类、麦角碱类、前列腺素类等。值得强调的是，戒烟治疗是VSA 所有治疗措施的基础，主要因为吸烟可引起内皮功能障碍，具有可逆性。

CCB 是长期治疗首选

VSA 急性发作时，舌下含服硝酸甘油常可缓解胸痛。如不缓解，需要静脉使用硝酸甘油或二硝酸异山梨醇酯。必须认识到VSA 可无症状，也可发生致死性心律失常或猝死。

VSA 复发预防最常用的药物是长效硝酸酯类和长效CCB（表 1）。CCB 抑制血管平滑肌细胞的Ca2+ 内流，防治冠状动脉痉挛非常有效，几乎没有绝对禁忌证，是VSA 长期治疗的首选用药。

药物种类选择 一般认为不同种类的CCB 疗效相近， 国内较多选用的是地尔硫草卓。但2010 年日本一项Meta 分析纳入1997 例冠状动脉痉挛激发试验阳性的VSA 患者，比较4种CCB 药物对患者预后的影响，发现贝尼地平优于氨氯地平、硝苯地平和地尔硫草卓，后三种CCB 药物之间疗效无差别。而ATTACK VSA 研究发现，硝苯地平控释片（40 mg/d，晚餐后服用） 预防VSA 发作的疗效优于贝尼地平（4 mg，Bid）。但究竟孰优孰劣，迄今尚无定论。

药物剂量及给药时间 早期研究发现，硝苯地平血浆浓度12 μg/L 即可有效降低血压，但缓解冠状动脉痉挛需要的血浆浓度更高。因此，治疗冠状动脉痉挛时，CCB 剂量要遵循个体化、大剂量原则。2007 年“ACC/AHA 不稳定心绞痛诊疗指南”推荐，CCB 可从中到高剂量开始应用， 如维拉帕米240~480mg/d，地尔硫草卓180~360 mg/d，硝苯地平60~120 mg/d。VSA 发病具有明显的昼夜节律，多见于午夜至上午8 时。因此维持清晨较高的血药浓度至关重要。虽然很多CCB 制剂每天给药一次即可维持有效血药浓度12~24 h 以上， 但推荐在晚间睡前服用，以期更有效地抑制或避免变异型心绞痛的清晨发作。

药物维持时间 “短期观点”认为，由于VSA 并发心脏事件常发生于起病3~6 个月，因此高剂量CCB 和硝酸酯类至少维持3~6 个月；“中期观点”认为，对于那些发作时无严重心律失常或晕厥事件，并且无症状持续用药12~18 个月的心绞痛患者，可以考虑停用抗心绞痛药物。“最新观点”认为，应无限期使用，即使无症状或偶发症状，CCB也不应停药.其理由：一方面，痉挛相关性心肌缺血可为无症状性；另一方面，停药后症状可以反跳，甚至出现致死性心律失常和猝死。

抗血小板药物选择

阿司匹林抑制血管内皮细胞前列环素的产生，理论上可能加重VSA 的发作。但鉴于血栓形成是急性冠状动脉综合征的主要病理基础，冠状动脉痉挛机制本身和血栓形成也互为恶性循环。因此，建议所有VSA 患者应该进行抗血小板治疗，尤其是合并冠状动脉粥样硬化者。在抗血小板药物的选择上， 兼有血管平滑肌扩张作用的西洛他唑可能是更好的选择。

其他类药物

β 受体阻滞剂可相对兴奋冠状动脉α 受体，有可能加重VSA。但对有固定性狭窄的VSA患者，β 受体阻滞剂并非绝对禁忌。

硝酸酯类缓解痉挛的作用机制有别于CCB，因此可以和CCB 联合使用；甚至可联合应用硝酸酯类及两种不同的CCB（如二氢吡啶类联合维拉帕米/ 地尔硫草卓）；硝酸酯类及CCB 无效者，可供选择备选药物包括哌唑嗪、尼可地尔、法舒地尔、镁剂、他汀类、抗氧化剂等。

VSA 的血管平滑肌痉挛和支气管哮喘的支气管平滑肌痉挛存在诸多类似之处，甚至有人建议应用糖皮质激素治疗冠脉痉挛引起的难治性VSA。

2、器械治疗：尚需时日

多数VSA 患者对CCB 及硝酸酯类药物有效，但仍有5％~30％的患者对药物治疗效果不佳，反复出现胸痛，难以控制，称为难治性VSA。难治性VSA 是否采用、何时采用器械治疗目前尚无一致意见。

埋藏式心脏复律除颤器和起搏器

VSA 发作时， 房室传导阻滞、窦房传导阻滞、窦性停搏、室速、室颤等致死性心律失常的发生率高达5%~10%，猝死风险发生率为2%。而药物治疗并不能杜绝恶性心律失常的发生。因此，危险分层可能才是问题的关键，筛选出猝死高危患者置入ICD或起搏器。

现在认为，心绞痛相关性晕厥、记录到严重心律失常的冠状动脉痉挛患者发生心性猝死风险较大。另外，常规心电图提示弥漫性ST 段抬高或血管痉挛影响到多支冠状动脉分支时，也容易激发室颤和心源性猝死。对这部份高危患者而言，为防不测，可酌情考虑置入ICD。

冠脉介入治疗

近年来，也有不少有关冠脉支架置入治疗难治性VSA 的报道。理论上分析，由于冠状动脉狭窄病变很有可能是引起冠脉血管痉挛的病理基础，因此在冠状动脉病变节段，尤其是与发作心电图一致或经药物激发试验证实的病变部位置入支架，可防止再次痉挛和心绞痛发作。但从笔者的临床实践以及文献报道来看，VSA 患者的介入治疗面临诸多挑战，存在一些潜在并发症。

冠状动脉游走性痉挛、多支痉挛和微血管痉挛 现在认为，VSA 患者冠状动脉痉挛的基本机制是内皮功能不全导致血管平滑肌对各种血管收缩因子过度敏感。由于VSA 患者内皮损伤经常具有普遍性，血管基础张力的升高呈整体性和弥漫性。因此，冠状动脉痉挛经常具有多支性、弥漫性或游动性倾向，即痉挛发生于某一支冠状动脉的多个部位或多支冠状动脉，甚至发生于微血管。这也是VSA 患者支架治疗所遭遇的最大尴尬之处。

支架内再狭窄 据报道，冠状动脉痉挛患者支架内再狭窄发生率远远高于其余支架置入患者。Khatri 等报道支架置入治疗9 例强化药物无效的、无显著固定狭窄的严重冠状动脉痉挛患者，随访9.6个月。结果显示，5 例无症状，3 例胸痛再发，1 例发生患者其他血管痉挛，3 例发生支架内再狭窄≥ 50% 需再次血运重建。Marti 等报道支架置入治疗5 例强化药物无效的冠状动脉痉挛患者，随访30 个月。结果显示，3 例无症状，2 例出现支架内再狭窄。

而对于合并冠状动脉严重固定狭窄的患者，药物洗脱,笔者初步研究发现，7 例患者在置入药物洗脱支架后，3 例发生支架内再狭窄，再狭窄率达到42.9%；另有2 例发生支架内膜轻度增生。尤其当固定性狭窄的血管与VSA 发作的“罪犯”血管一致时，支架内再狭窄率更是高达75%。药物洗脱支架置入治疗严重固定性狭窄VSA 患者的容易发生支架内再狭窄和症状复发，临床疗效低于临床预期。

支架挤压变形 冠状动脉收缩力属于目前设计支架可承受范围，但对于严重冠状动脉痉挛VSA 患者也有支架挤压变形的个案报道。