《美国医学会杂志》(JAMA)11月28日发表的两项有关两种不同心力衰竭治疗的大型观察性“真实世界”研究的结果与临床试验结果相悖。

在第1项研究中，杜克临床研究所的Adrian F. Hernandez博士及其同事采用“遵循指南”——心力衰竭注册库（Get With The Guidelines–HF registry）和医疗保险（Medicare）索赔数据库的数据，选取2005~2009年从246家美国医院以心力衰竭伴低左室射血分数诊断出院且符合醛固酮拮抗剂治疗标准的5,887例≥65岁患者，评估了醛固酮拮抗剂对这些患者的疗效。仅1,070例患者在出院时被开具这些药物。3年后，醛固酮拮抗剂使用者的全因死亡率和心血管疾病再住院率均与未用药者无显著差异。然而，用药者的高血钾再住院率高于非用药者，这通常发生在醛固酮拮抗剂治疗开始后的最初几周内(JAMA 2012;308:2097-107)。

该研究的结果与既往里程碑式临床试验的结果不一致。既往临床试验显示，醛固酮拮抗剂螺内酯和依普利酮可使低射血分数的心力衰竭患者的死亡率降低30%，心力衰竭再住院率降低40%。Hernandez博士表示，结果不一致的原因可能在于临床实践中的患者人群（许多患者为老年患者、糖尿病或慢性肾病患者和正在使用其他易致高血钾的药物的患者）与临床试验严格筛选的人群存在一定差异，这些药物在临床上对老年患者的疗效稍差，这可能是因为这些患者不如临床试验中受到密切监测的患者对治疗的依从性那么高。该研究结果强调，开展以最脆弱人群为典型样本的临床试验，得出的结果才对临床实践具有广泛指导意义。此外，开发有助于醛固酮拮抗剂的优化使用和监测的方案和系统可以确保在临床上取得与临床试验相似的疗效。Hernandez博士补充表示，在该研究中，他们观察到醛固酮拮抗剂确实可降低心力衰竭再住院率，这表明需进行进一步研究，以明确治疗的获益与风险。

在第2项研究中，斯德哥尔摩卡罗林斯卡医学院的Lars H. Lund博士及其同事采用瑞典心力衰竭注册库的数据，评估了肾素血管紧张素系统(RAS)拮抗剂(包括ACE抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂)在一个未经选择的大规模患者人群(射血分数得以维持的心力衰竭患者)中的有效性。主要分析纳入来自77家医院和84家初级保健门诊的16216例患者，其中77%的患者使用RAS拮抗剂，23%未使用RAS拮抗剂。

用药者和未用药者的1年粗生存率分别为86%和69%，5年生存率分别为55%和32%(JAMA 2012;308:2108-117)。研究者还采用43个基线临床相关变量计算倾向性评分，将患者分成年龄和倾向性均匹配的出院用药组(n=3329)和未用药组(n=3329)。在该分析中，用药组和未用药组的1年生存率分别为77%和72%，5年生存率分别为36%和34%。这些差异均具有统计学显著性，并且证实了主要分析的结果是正确的。进一步的一致性分析观察到RAS拮抗剂的使用与死亡率降幅呈正向量效关系。总体来看，这些结果表明，RAS拮抗剂对射血分数得以维持的心力衰竭患者有益，但这还需通过效能适当的随机试验加以证实。

第1项研究获卫生保健研究与质量局资助。Hernandez博士及其同事声明与Amylin 制药等多家公司存在联系。第2项研究获瑞典国家卫生与福利委员会等机构资助。Lund博士声明与阿斯利康等公司存在联系。

随刊述评：临床医生应相信哪些结果？

克利夫兰大学医院病例医学中心的James C. Fang博士表示，综合上述两项观察性研究及与之相悖的随机临床试验的结果，可以得出两个合理结论。第一，使用RAS拮抗剂控制射血分数得以维持的心力衰竭患者的高血压是合理的做法；第二，醛固酮拮抗剂是有效的，但应谨慎且选择性地应用于射血分数低的心力衰竭患者(JAMA 2012;308:2144-6)。