急性心力衰竭是临床上常见的危重症，其诊断和治疗有待进一步规范，本文结合目前的一些循证依据和国内外的指南，重组人脑利钠肽（rhBNP）治疗急性心力衰竭临床应用的最新进展做一概述。

BNP应用于诊断的进展

根据基础心脏病史、心衰临床表现和心电图、胸部X线、血气分析、超声心动图等辅助检查结果可对急性心力衰竭做出初步诊断。明确诊断则需要依据B型钠尿肽（BNP）或N末端BNP原（NT-proBNP）。血中BNP水平在心力衰竭时显著升高，具有利钠、利尿、扩血管、降低血压的作用。BNP对心力衰竭的诊断和鉴别诊断，危险分层和预后评估具有重要价值，已成为一种新的生物标记物。并且，2009年AHA心力衰竭指南和2012年ESC的急性和慢性心力衰竭指南对此作了进一步的推荐。然而，BNP半衰期短（22分钟），体外稳定性差，相对而言NT-proBNP半衰期较长（120分钟），体外稳定性好，在心衰患者中的浓度较BNP高，与BNP相比更有利于心衰的诊断。此外，应用基因重组技术产生的rhBNP进行治疗时, 测定NT-proBNP不受干扰。BNP<100pg/ml或NT-proBNP<400pg/ml时，心衰发生的可能性很小，阴性预测值为90％；BNP>400pg/ml或NT-proBNP>2000pg/ml时，心衰发生的可能性很大，阳性预测值为90％；明显气急患者，如BNP/NT-proBNP水平正常或偏低，几乎可以排除急性心衰的可能。

NT-proBNP在心衰的临床应用新进展显示，NT-proBNP在检出早期/轻度心脏功能不良（包括心脏舒张功能不全）很有价值，NT-proBNP是良好的排除与诊断指标。住院期间NT-proBNP水平的相对变化，是预后恶化的最敏感预示指标。临床证据显示，急性心衰治疗后NT-proBNP下降达30％是一个合理的目标。

rhBNP应用于治疗的进展

rhBNP是美国FDA近30年来首个批准的治疗急性心衰的药物，国内制剂商品名为新活素，国外药名为奈西立肽（nesiritide）。脑利钠肽是人体分泌的一种内源性利钠肽，是人体产生的一种代偿性心脏保护因子。rhBNP是基因重组形式的天然多肽，与内源性脑利钠肽具有相同的结构与生物活性，能外源性补充心衰发作时急需的有活性的脑利钠肽，维持机体平衡，缓解心衰症状。

rhBNP作用机制：1、均衡地扩张动脉和静脉，迅速降低右房压、肺毛细血管锲压和体循环阻力，提高心脏指数和心搏指数，但心率不受影响，从而迅速纠正紊乱的血流动力学。2、利钠排尿同时对K+和SCr无影响。3、抑制肾素—血管紧张素—醛固酮系统（RAAS）的过度激活，同时拮抗交感神经系统。4、逆转心脏重构，起到心肌保护作用。

rhBNP治疗急性心力衰竭的循证依据

在2002年JAMA发表了一项rhBNP与硝酸甘油治疗急性CHF的有效性和安全性的临床试验结果。有55个临床研究单位参与，年龄>65岁的489例心衰住院病人，随机分成3个治疗组：一组在基础治疗上加用rhBNP（2μg/kg静脉推注，0.01μg/kg/min静脉滴注），另一组加用硝酸甘油，第三组为对照组只用基础治疗。rhBNP缓解呼吸困难疗效与硝酸甘油相当，但起效速度更快；rhBNP降低肺毛细血管楔压（PCWP）作用起效快，疗效明显，给药15分钟后rhBNP组PCWP显著降低，低于硝酸甘油组与对照组（P<0.05）；rhBNP用药15分钟后显著降低肺动脉压(PAP)，疗效优于硝酸甘油组（P<0.05），而rhBNP改善肺循环血管阻力（PVR）的作用与硝酸甘油组相同。上述观察结果提示，rhBNP对肺循环血流动力学指标PCWP和平均PAP的改善作用优于硝酸甘油，对PVR的改善与硝酸甘油无显著差异。在临床治疗中，PCWP和PAP的降低更能准确反映左室负荷的降低，提示rhBNP对心衰患者左室负荷的改善优于硝酸甘油。脑利钠肽低血压发生率与硝酸甘油相当，无硝酸甘油的其它不良反应（如头痛）。该试验成为美国FDA批准脑利钠肽上市的最关键的临床依据。

PRECEDENT试验为比较rhBNP与多巴酚丁胺室性心律失常发生率的前瞻性随机对照多中心临床试验。305位心力衰竭病人随机分成单药标准治疗组（n=102其中多巴酚丁胺n=58），rhBNP组（n=203，其中剂量0.015 μg/kg/min、0.030μg/kg/min分别为103、100）。多巴酚丁胺组的严重心律失常和心脏骤停发生率显著高于rhBNP组：持续性室性心动过速分别发生4 例和2例，7％比1％（P<0.05）；非持续性室性心动过速分别发生10例和23例，17％比11％（P<0.05)；;心脏骤停分别发生3例和0例，5％比0％（P<0.05）。6个月累积死亡率，rhBNP组比多巴酚丁胺组更低的死亡率，低剂量组更明显。结果表明，rhBNP治疗急性失代偿性心力衰竭，严重室性心律失常的发生率显著低于多巴酚丁胺，rhBNP较多巴酚丁胺更安全，尤其对于有心动过速、严重的房性或室性心律失常病史的患者。

2011年一项rhBNP治疗急性失代偿性心衰疗效及安全性评价的临床试验（ASCEND-HF试验）结果发表在新英格兰杂志上。ASCEND试验在全球30个国家298个中心，共纳入了7141例急性心衰患者，患者随机化入组后再随机分为标准治疗组、脑利钠肽组。实验结果显示，脑利钠肽可一定程度缓解患者呼吸困难，与前期研究结果一致；脑利钠肽对患者肾功能无影响；脑利钠肽对30天各种原因死亡率没有影响；急性心衰患者应用脑利钠肽进行治疗是十分安全的，不会加重肾功能损害，也不会增加病死率。

在中国开展的新活素治疗急性失代偿性心力衰竭、慢性心力衰竭急性发作的安全性和疗效的IV期临床试验，2160例患者均接受常规治疗（包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂等），在此基础上，随机分配到4个试验组均先给予负荷剂量（静脉推注3-5min），再以维持剂量持续给药（0.01μg/kg/min或0.015μg/kg/min，持续静脉滴注24或48h）。结果显示，患者呼吸困难均显著改善（P<0.01），PCWP显著降低（P<0.05），LVEF显著增加12.08％，用药24h后尿量较基线增加76.59％ ，用药5~7天NT-proBNP较基线显著下降40.29％ （P<0.01）。用药24h，87.37％患者全身症状得到缓解。本研究30天内总体再住院率为5.6％，低于2004年美国Adhere报道的心衰患者30天内再住院率20％；30天总体病死率为9.4％，低于2007年中国慢性心衰指南报道的院内病死率12.3％；各组间患者再住院率、病死率无显著性差异。安全性评价，用药后低血压的发生率为1.4％；肌酐在治疗后5-7天和基线比较时，0.015μg（24h)治疗前后无差异（P＞0.05），其他三组与治疗前相比，肌酐得到了改善（P＜0.05）。研究结果说明，新活素能明显改善急性心力衰竭患者的血流动力学参数、改善呼吸困难及全身症状，安全性好。IV期临床试验充分肯定了新活素治疗急性心衰的安全性和疗效。

rhBNP在急性心力衰竭中的应用指南

2009年的美国ACC/AHA 成人心力衰竭诊断与治疗指南（Ⅱa类，C级）和2012年欧洲ESC急、慢性心衰诊断治疗指南均有推荐使用rhBNP。2010年发表在中华心血管病杂志的《急性心力衰竭诊断和治疗指南》中，对于收缩压>100mmHg且存在肺淤血可使用rhBNP作为急性心力衰竭血管活性药物的选择，推荐力度Ⅱa类，B级。

小结

rhBNP是FDA和SFDA近三十年来唯一批准的用于急性心力衰竭急救的一类新药，具有里程碑意义的心衰治疗药物。rhBNP能够迅速纠正血流动力学紊乱，缓解呼吸困难，维持心脏微环境稳定，有效阻止心脏重塑。该药已经获得了ESC和ACC/AHA及中国治疗指南推荐。