《国际循环》：我的第一个问题是关于CT血管造影和通气灌注（VQ）SEPCT。您能介绍两种检查方法的优缺点，以及您在实践中会优先选择哪一项吗？

Le Gal：如果使用标准诊疗策略，这两种方法在总体安全性和有效性方面相似。很显然，对VQ的主要担忧之一是它经常不能确诊。但是，如果你只对临床可能性不大但D-二聚体阳性的患者使用，并且和变换回归关联，就可以在绝大多数患者中不需要进行CT就能够得到诊断结论。这就是VQ有用的原因，即使解读结果存在困难。多年前，CT从单排CT升级为多排CT，对于小栓塞的检查更加精确。近来，关于使用多排CT肺血管造影（CTPA）诊断肺栓塞（PE）的新方法引起了一些关注。2007年，Anderson进行的试验比较了两种诊断策略。他们发现两种检查安全性没有差异，但是使用多排CT对超过5%的患者中新诊断PE。而使用CTPA则对更多患者新诊断PE。如果使用VQ检查，这部分患者很可能就不会被诊断。因此这些患者接受了抗凝治疗，而没有增加额外风险。主要的解释可能是使用多排CT会大大增加亚段肺栓塞的诊断率。使用第一代CT检查，只有4%～5%的PE是亚段PE，而使用多排CT时上升至10%。这个问题也正在被讨论。另一个关于CT的担忧是辐射，患者终生接受的CT检查越来越多。另一方面，CT的一个优点是如果存在胸痛或呼吸困难，能够提供替代诊断。VQ只能回答是或不是PE的问题，而CT能够诊断PE、肺炎、胸腔积液、气胸、肿瘤等。这些也是在讨论的重要问题。CT更简单，做检查然后追踪结果。CT对替代诊断也有好处。CT增加了PE的诊断率，但是也存在辐射的问题。

在临床实践方面，有一些选择标准。如果是年轻患者，我们会尽量使用VQ减少辐射风险。如果PE可能性低，又可能存在替代诊断，我们会选择CT。这的确是个体化的问题。两种方法都安全有效，但如果患者有肾衰、CT禁忌证或者对碘对比剂过敏，那么应当使用VQ，最后，如果患者有肺部合并症，如慢性阻塞型肺疾病（COPD）或肺炎，那么VQ无法确诊的几率就更高，应当首选CT检查。

《国际循环》：您如何评估PE患者关于管理策略的风险分层？

Le Gal：在我的医院里，很多患者在门诊治疗。他们诊断当天就出院回家治疗。治疗方式由诊断工具来决定。这些工具包括超声心动图、生物标志物NT-proBNP或肌钙蛋白、以及临床评分系统如PESI评分。目前还没有确切的证据来说明哪个优于其他工具。在我们医院，这些诊断工具中很多还没出现时，我们已经根据基本的临床标准来决定很多患者在门诊治疗。这些标准包括：患者需要吸氧吗？患者在家有人照顾吗？患者能够注射低分子肝素吗？如果对于患者在家的护理没有顾虑，不需要吸氧，也不是高危PE，那么患者就会出院。

《国际循环》：如何判断高危PE？

Le Gal：严重PE是指患者血压低并且需要吸氧。这些患者会住院并且考虑溶栓治疗。如果患者有合并症，如潜在的慢性心衰，COPD或呼吸行为，那么我们就知道这部分患者的风险大大升高。由于患者需要使用抗凝药物，如果存在出血高危，那么也需要将其归入高危。

《国际循环》：关于孕妇深静脉血栓（DVT）风险升高，我们如何评估她们的风险，如何预防DVT发生？

Le Gal：对于DVT的一级预防，我们确定的是如果女性过去发生过与妊娠或口服避孕药相关的DVT，那么在妊娠全程需要使用预防性低分子肝素治疗，从第6周开始到产后。如果发生的是原因不明的DVT或PE，处理方法也一样。另一方面，如果DVT或PE明确是由于外科手术或其他原因引起的，那么在妊娠期通常就不需要接受预防性抗凝治疗，只需要在产后使用低分子肝素。如果没有DVT病史，那么在妊娠期需要预防性抗凝的概率就非常小，除非有高危血栓形成倾向。例如，杂合型V因子LeICen突变的患者不需要妊娠期预防性抗凝治疗，只需要产后抗凝。而如果存在抗凝血功能障碍或合并几种危险因素如肥胖或复杂妊娠，那么就抗凝需要接受预防血栓的治疗。血栓风险是每1000次妊娠1～2例。这很重要。

《国际循环》：您对维也纳会议有什么看法？会议讨论了哪些有趣的主题？

Le Gal：会议上有很多报告。有一个引人关注的试验是关于是否低分子肝素能够预防有血栓形成倾向女性的反复流产。试验结果是阴性的，在流产方面没有差异。很多研究正在进行，我们在等待它们的结果。会议总是很引人关注，因为对于孕妇的临床证据不多。这个会议让世界各地的临床专家能够分享治疗这些患者的经验，交流看法并达成共识。