摘要：2012年新版心脏瓣膜疾病（VHD）防治指南在德国慕尼黑ESC大会上由欧洲心脏病协会（ESC）和欧洲心胸外科协会（EACTS）联合发布。指南更新是基于过去5年里新收集到的临床证据，主要变化包括：淡化对EuroSCORE及STS评分的依赖,强调构建心脏团队对患者管理的重要性，明确了经导管主动脉瓣植入术（Transcatheter Aortic Valve Implantation, TAVI）以及经皮缘对缘瓣膜修复术（Percutaneous Edge-to-edge Valve Repair）的指针，以及术后抗凝策略的调整等。指南还进一步提示我们：虽然心脏瓣膜病的介入治疗取得了长足的进展，从而使得外科手术不再是某些瓣膜病的唯一治疗方法，但介入治疗仍有许多问题，如适应症的选择、多中心大样本的追踪随访及远期疗效评价、并发症等。在相关条件尚不成熟的大中型医院建议不开展此类诊疗技术。对待新的诊疗技术，我们应该遵循积极探索、谨慎推进的原则，切记冒进。

2012年8月26日，新一版心脏瓣膜疾病（VHD）防治指南在德国慕尼黑ESC大会上发布。不同于2007年发布的前一版本，新版本是第一次由欧洲心脏病协会（ESC）和欧洲心胸外科协会（EACTS）联合发布。

新版指南结构与2007版类似，开篇阐述对VHD患者的评估方式，特别强调超声心动图的评价作用，强调危险分层评估的重要性以及对心内膜炎等的预防。随后各章分别就各种瓣膜疾病的危险分层以及治疗方案进行说明。指南最后就人工瓣膜选择的推荐、抗血栓治疗、生物瓣膜失效的处理、非手术期与妊娠期心脏瓣膜疾病的管理进行了阐述。

此版欧洲VHD指南更新是基于过去5年里新收集到的临床证据。变化主要与主动脉瓣疾病和二尖瓣反流（MR）相关，随着外科瓣膜修复技术以及经皮干预措施的发展，特别是经导管主动脉瓣植入术（Transcatheter Aortic Valve Implantation, TAVI）以及经皮缘对缘瓣膜修复术（Percutaneous Edge-to-edge Valve Repair）的成熟应用，指南进一步明确这些技术的应用指针，特别指出中等危险度的AS不应该进行TAVI。新版指南的另一个变化是淡化对EuroSCORE及STS评分的依赖，强调“心脏团队”对患者风险评估的重要性。

一、指南主要的更新要点如下

1.心脏团队的建设

指南中强调“心脏团队”的多学科协作模式，心脏团队包括心内科医生、心外科医生、影像学家以及麻醉医生组成，开放式完成对VHD患者的诊治决策，特别是对高危患者或无症状患者诊治措施的评估，针对此类患者的评估在以往多是备受争议的。这也代表瓣膜病从传统的“一方主导、一方跟随”（There was always one ‘gatekeeper’ and one ‘follower’）模式转变为由心脏团队结合临床共同商量制定患者的诊治措施。

2.患者术前评估

指南指出超声心动图是诊断、评估瓣膜疾病严重程度及预后的重要手段，新版本细化了重度瓣膜疾病的超声心动图定义，并强调与临床评估的一致性。在术前风险评估方面，危险评分曾经是我们常用的方法，如EuroScore或STS评分，但是此类评分方法存在着严重的局限性。因此新版本淡化了对EuroSCORE及STS评分的依赖，认为应由多学科协作的心脏团队结合具体临床情况对患者进行共同评估，这比评分系统更加重要。

3.明确TAVI的指针

此版指南是第一个就TAVI给出明确推荐说明的欧洲指南。指南基于PARTNER临床试验的研究结果，对于有重度症状主动脉瓣狭窄（AS）且心脏团队认为不适合进行外科手术治疗的，在考虑合并症等情况后，对预期生存期大于1年、生活质量可获改善的患者，应考虑行TAVI治疗（I,B）。

对于有重度症状的AS，且由心脏团队根据个体危险分层及解剖学适宜性评估为可以手术的高危患者，也可考虑行TAVI（IIa,B）。

明确指出TAVI的禁忌症包括：缺乏心脏团队以及实施心脏外科手术的能力、预期生存期小于1年、因合并症TAVI不可能改善生活质量的、患者的主要症状是由其它重度瓣膜病变引起且只能通过手术治疗的、瓣膜过大或过小、左心室内血栓、活动性心内膜炎、左室射血分数过低（左心室射血分数<20％）等，均不应行TAVI治疗。

4.主动脉瓣疾病

AS的外科主动脉瓣置换术指针与2007版指南相比无太大变化,对于有症状的重度AS，仍然建议早期行瓣膜置换（I,B）。另外指南更新了严重主动脉反流和主动脉根部病变的手术适应证,与2007版相比增加了一条手术指针：对马凡综合征患者，且最大升主动脉直径≥50 mm应给予手术治疗（I,C）。

5.二尖瓣疾病

二尖瓣疾病与2007年版相比变化集中在MR。根据EVEREST试验结果，经皮缘对缘瓣膜修复术相对安全，并通常耐受良好，即便对临床情况较差的患者也是如此，但其对减少二尖瓣反流效果仍不如二尖瓣置换术有效。因此对于有症状的重度MR患者，符合超声心动图的适合标准，心脏团队判断不宜接受手术或手术存在高风险，且预期寿命超过1年，可考虑实施经皮缘对缘瓣膜修复术（IIb,C）。外科手术的适应证依赖于危险分层、瓣膜修复的可能性和患者的愿望。强调当二尖瓣修复术预期能够耐受时应作为优选方案（I,C）。

6.人工瓣膜的选择

人工瓣膜的选择是一个受多因素影响的决策过程。指南强调患者知晓、患者教育的重要性，以使患者共同参与人工瓣膜的选择决策。新版指南提高了对65岁以上患者的主动脉瓣及65至70岁二尖瓣患者生物瓣膜的推荐度。

7.抗凝治疗

在手术抗凝治疗方面，新指南推荐对没有其他危险因素的主动脉生物瓣膜患者，术后3个月单独使用低剂量阿司匹林（IIa,C），而2007年版指南推荐术后使用3个月的华法林。

瓣膜疾病缺乏大样本的多中心随机对照试验，因此大多数推荐仅有形成专家共识的C级水平证据。因此在某些特定的临床情况下，出现与指南有偏离的决策也可能是合理的。新版指南对无症状患者的诊治方案仍存分歧，特别是对主动脉狭窄或主动脉反流的患者。对瓣膜病治疗的最终决策应该依赖于瓣膜病的严重程度、有无症状、症状与瓣膜病的相关程度、预期寿命、预期收益是否大于风险、病人意愿以及本地医疗水平。

二、指南对中国瓣膜病治疗的启示

1. 指南对我国瓣膜病发展的指导点和前景？

近20多年来，瓣膜病的介入治疗历经了不可为到大有作为，成为了介入心脏病学领域中最令人兴奋的领域，尤其是经皮瓣膜植入技术的发展必将最终改变整个瓣膜病治疗的理念，从而使得外科手术不再是某些瓣膜病的唯一治疗方法。但是，我们必须清醒的认识到，介入治疗仍有许多问题，如适应症的选择、多中心大样本的追踪随访及远期疗效评价、并发症，特别是晚期并发症的防治等尚需要总结、评价和进一步深入研究。

2. 构建专业的心脏治疗团队

“心脏团队”的多学科协作模式在现代瓣膜病治疗中显得尤为重要。具体体现在：需要建立区域性的专业心脏瓣膜病中心，形成瓣膜性心脏病介入治疗具体的规章制度，使新器械的应用局限于符合条件的中心内，正确的评估患者选择介入或者手术治疗，医生应与患者及其家属协商，作出合适的治疗计划等方面。但是，我国目前的现状与指南的推荐相距甚远，即使是在卫生经济条件较好的大中城市，也缺乏相对专业的心脏团队。这就对我国卫生行政主管部门及医院的管理团队提出了更高的要求，需要得到他们更多的理解和支持，心脏团队的建设才能进一步实现。

3. TAVI治疗切忌冒进

2002年，Alain Cribier 教授完成全球首例TAVI获得成功。2010年10月，上海复旦大学附属中山医院完成国内首例。目前我院已成功完成TAVI 14例，死亡1例。虽然我国一些大型中心性医院正在积极开展TAVI治疗，但是TAVI本身对技术水平、设备条件及团队建设均有相当高的要求，因此在相关条件尚不成熟的大中型医院建议不开展此项诊疗技术。同时，我们还应该注意到：TAVI使用的瓣膜价格非常昂贵，目前我院的TAVI瓣膜费用由医院支付，但这始终不是长久之计。如何降低TAVI瓣膜的成本、积极推进TAVI瓣膜的国产化进程，让更多的患者能够“用得起”这项新技术，是摆在我们面前的一道严峻的课题。此外，对待任何新的治疗方法，我们都应该遵循积极探索、谨慎推进的原则，切记冒进。

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