自1977年冠脉造影问世后，冠脉介入技术[如经皮冠状动脉介入治疗（PCI）]也在不断完善中日趋成熟。支架的出现及药物的辅助治疗使冠脉介入术的成功率不断攀升，PCI也应用到了更多冠脉复杂病变的处理中。随着PCI越来越广泛地应用，操作例数呈几何级的增长，介入医生也关注到了另一项问题——即围术期心肌损伤（PMI）。据统计，行择期PCI治疗的患者中有1/3会出现围术期心肌损伤[1]，这可能对患者的预后造成影响，因此围术期的心肌保护已成为介入医生关注的热点。

1 围术期心肌损伤的定义

2007年全球心肌梗死工作组（ESC/ACC/AHA/EHS/WHO）将PCI期间发生的PMI定义为：在基线肌钙蛋白水平正常的前提下，PCI术后血清生物标志物（尤其是肌钙蛋白）升高超过参考值上限（URL）的99百分位值。如PCI术后血清心肌标志物升高超过正常URL第99百分位数的3倍，则被定义为PCI相关的心肌梗死[2,3]。

2 围术期心肌损伤的分型

围术期心肌损伤最常见的原因是远端血管栓塞及边支闭塞（SBO），其他的原因还包括夹层、血栓、无复流、慢血流及冠脉穿孔。2005年Herrmann[4]将围术期心肌损伤分为两种类型：1型损伤即近端型，常发生在靶血管的近端，主要为SBO，发生于球囊扩张或置入支架后。当置入支架位置跨越较大边支（＞1

mm）时，SBO发生率约为12.5％～19％[5,6]，高压扩张后更易发生。边支也存在病变时，SBO发生率增加5～10倍[5,7-9]，其原因主要包括斑块移位，血栓形成，夹层，边支痉挛及斑块栓塞等；2型损伤为远端型，常发生在相关血管的供血区，主要为结构性及功能性微血管闭塞。50％～75％的围术期心肌损伤为2型损伤。主要原因为斑块破裂及局部血管损伤引起的一系列病理生理改变，包括：①斑块及血栓碎屑的远端栓塞；②血小板活化及血栓导致微血管中血小板及中性粒细胞聚集；③神经体液激活引起的血管活性改变；过氧化及炎性反应。

3 围术期的心肌保护

3.1  1型围术期损伤的心肌保护关键在于患者病变复杂程度的评估与操作技术的选择。对于分叉病变的处理，越简单的方法可能越能减少边支闭塞的发生率，此外病变的复杂程度和解剖学特征与围术期心肌损伤的发生密切相关。斑块负荷、分叉病变、病变数量，血管扭曲及钙化程度等都是围术期心肌损伤的危险因素，有研究显示SYNTAX积分在预测围术期心肌损伤发生方面有一定价值[10]。术前对患者发生PMI的风险进行危险评分可能会对介入治疗中操作技术的正确选择与应用起指导作用，从而降低1型心肌损伤发生的风险。

3.2  2型围术期损伤的心肌保护关键在于微循环的保护。50％～75％的围术期心肌损伤为2型损伤，针对这种类型的心肌损伤的发生机制，要从以下几个方面进行心肌保护：

（1）减少斑块及血栓碎屑的远端栓塞：有研究发现，在介入操作中，直接置入支架而免去预扩张可以减少PCI术后肌钙蛋白水平的升高[11]。对于静脉桥患者，远端保护装置（如滤网）及近端保护装置的应用均可使围术期心肌梗死、无复流及30天主要心脏不良事件（MACE）发生率明显下降[12,13]。

（2）抗血小板及抗栓治疗：血小板激活在围术期心肌损伤病理生理过程中起主要作用，因此抗血小板药及抗栓药是减少心肌损伤的一线用药。阿司匹林、氯吡格雷目前为PCI围术期的首选长期用药，高负荷剂量的氯吡格雷减少PCI围术期心梗（ARMYDA2）研究建议600 mg负荷量氯吡格雷在降低围术期心肌梗死方面显著优于300 mg。而新药普拉格雷的相关证据目前尚不完善。血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂在临床上的应用也日益受到重视，有荟萃分析认为阿昔单抗使围术期心肌梗死发生率明显下降，其效果优于替罗非班[14]。肝素及低分子肝素尚无证据表明其在围术期心肌保护中的作用。

（3）抗感染及改善血管活性的治疗：他汀类药物干预治疗存在降脂之外的其他作用，可能还具有改善内皮功能、降低氧化应激、减少血小板黏附、促进动脉粥样斑块稳定、调节凝血级联反应、抗感染及直接的心肌保护作用[15]。这使得他汀类药物在PCI围术期的应用得到了大家的关注，国际上大规模的系列研究对其PCI围术期的心肌保护作用进行了观察。阿托伐他汀降低血管成形术后心肌梗死（ARMYDA）研究是一项以接受择期PCI治疗的稳定型心绞痛患者为观察对象的随机对照、双盲前瞻性临床研究，观察术前7天给予40 mg阿托伐他汀对心脏的保护作用。该研究首次发现择期PCI治疗前给予他汀类药物疗可减少PCI术后肌酸激酶同工酶（CK-MB）的升高[16]。阿托伐他汀PCI前治疗减少急性冠脉综合征患者心肌损伤（ARMYDA-ACS）研究则以在发病48小时内接受PCI治疗的急性冠脉综合征（ACS）患者为观察对象，药物组分别于术前12小时及2小时给予80 mg及40 mg阿托伐他汀，结果分析表明他汀的术前应用使30天的MACE事件发生风险降低88％，围术期心肌梗死发生风险降低70％，这意味着每10例接受他汀治疗的ACS患者中就会避免1例发生心肌梗死。这与其他相关临床研究相比，其临床益处显著增加[17]。积极降胆固醇治疗减少心肌缺血（MIRACL）研究中一级终点发生率降低了16％[18]，从替罗非班到辛伐他汀（A to Z）研究降低了25％[19]，在ACS患者中进行强化与中等剂量他汀类药物治疗比较的研究（PROVE IT）降低了28％，PROVE IT PCI亚组中降低了22％[20]。相同的研究结果在瑞舒伐他汀的临床研究中也得到了验证。长期他汀治疗的PCI患者再应用阿托伐他汀的疗效（ARMYDA-RECAPTURE）研究发现在长期接受他汀治疗的ACS患者中于术前12小时及2小时分别给予80 mg及40 mg阿托伐他汀也使MACE事件的发生率明显降低，这一点与稳定型心绞痛患者相比，ACS患者的获益更大[21]。

腺苷是一种内源性核苷， 腺苷共有4 种受体（A1、A2a、A2b、A3），其中A2a主要存在于冠脉小血管、内皮细胞、中性粒细胞及血小板中，腺苷与之结合可减少自由基、血栓素A2（TXA2）、髓过氧化物酶（MPO）的释放，减轻中性粒细胞与内皮细胞的黏附，减少血小板聚集，发挥内皮依赖扩血管作用；A1则主要存在于肾、脑、交感神经系统及冠脉平滑肌细胞，腺苷可通过A1受体减少去甲肾上腺素及肾素的释放并扩张血管。总之腺苷可产生多种生理效应来维持缺血心肌再灌注后的微循环血流，其防治无复流的作用早已成为国际研究热点。在ACS患者中，PCI围术期腺苷的应用也起到了心肌保护的作用。有研究显示冠脉内给予腺苷可以模拟预适应状态从而减少围术期心肌酶的升高。急性心肌梗死腺苷试验（AMISTAD Ⅱ）是迄今为止最大的腺苷临床研究，这项研究入选了2118例ST段抬高前壁心肌梗死患者，其中60％的患者接受溶栓治疗，40％的患者接受直接PCI治疗。结果提示复合一级终点死亡、新发充血性心力衰竭或因充血性心力衰竭首次入院的发生率并没有降低，但亚组分析结果显示，高剂量组[70 μg/（kg•min）]持续3小时静脉泵入能更显著减少梗死面积，并提示腺苷的应用对于在胸痛持续3～4小时内接受PCI治疗的患者能显著减少1个月及6个月的死亡率[22]。这与急性心肌梗死腺苷试验Ⅰ（AMISTAD Ⅰ）的结果一致，AMISTAD Ⅰ对236例急性前壁心肌梗死患者进行溶栓治疗后以70 μg/（kg•min）的速度给予腺苷，结果显示可减少梗死面积33％[23]，国内小样本研究提示在急诊PCI围术期静脉内给予腺苷可以改善节段心肌的微循环灌注并改善节段室壁运动。但PCI围术期是否常规应用腺苷尚需后续研究加以佐证。

此外，PCI围术期全面的药物辅助治疗也会降低PMI发生的机率。β受体阻滞剂可以通过降低心肌氧耗与提高心内膜/心外膜血流灌注比例起到心肌保护的作用。有研究显示冠脉内球囊扩张前在狭窄处以15 μg/kg给予普萘洛尔可以降低围术期CK-MB及肌钙蛋白升高的发生率[24]，曲美他嗪则可通过直接抑制线粒体长链3-酮酰辅酶A硫解酶，使心肌代谢的原料由脂肪酸向葡萄糖转化。在心肌缺血时，葡萄糖产生同等数量的ATP所需的氧少于脂肪酸，因此能改善心肌能量代谢，抑制氧自由基的产生，抑制炎性反应，起到改善心绞痛的作用。有研究表明在介入术前30分钟给予60 mg负荷剂量曲美他嗪可以显著降低术后肌钙蛋白升高水平[25]。祖国传统医学对围术期心肌保护也进行了相关研究，大量的动物实验及部分临床研究发现多种中药单体能够清除自由基，减轻钙超载，改善心功能，减少心肌酶的释放，减轻心肌超微结构损伤，从而保护损伤心肌，而复方制剂的相关研究也支持其在心肌缺血再灌注损伤方面的应用。

总之，随着冠脉介入技术在全世界范围内的普及与发展，PCI围术期的心肌损伤已成为不容忽视的问题，我们不仅要在操作技术及术中应用装置上不断改进，也要在PCI围术期进行充分的药物治疗以构建立体的心肌保护策略。