抗凝是静脉血栓栓塞症（VTE）的基本治疗措施，目的在于促进血栓溶解，防止新的血栓形成，减少静脉血栓相关并发症，如静脉血栓后综合征和栓塞性肺动脉高压等。阜外心血管病医院肺血管病诊治中心的熊长明教授介绍了静脉血栓栓塞症的风险评估和个体化抗凝治疗策略。

VTE的抗凝治疗包括3个阶段：（1）急性期初始抗凝治疗，应用肝素和华法林，一般至少需要1周以上；（2）此后为长期抗凝治疗，应用华法林至少3个月，使国际标准化比值（INR）维持在2.0~3.0；（3）第三个阶段为扩展治疗甚至是无限期治疗，此阶段需要定期评估患者的VTE复发危险和抗凝出血风险比，无限期治疗指没有预定停止日期的持续性抗凝治疗，但有可能因出血风险增加或患者偏好改变而停止。由此看来，第三阶段患者是否需要进一步抗凝治疗，首先要权衡VTE的复发风险和抗凝治疗的出血风险，根据不同的风险-获益比决定抗凝策略，实行个体化抗凝治疗。

【临床评估】

静脉血栓栓塞复发风险

VTE是临床常见病，包括肺栓塞（PE）和深静脉血栓（DVT）两类，发病率约为1‰/人年，1/3的DVT患者合并肺栓塞。VTE患者队列研究显示，5年后复发风险是20%~25%，而不明原因VTE患者复发风险超过25%。复发风险主要取决于是否存在继发或原发性危险因素，不同患者差异较大。对于渡过急性期后的VTE患者，继续抗凝治疗可有效地抑制血栓扩展，预防PE和DVT的复发。

短期抗凝可能导致VTE的复发，而长期抗凝可能增加出血风险。因此，评估栓塞复发的风险对权衡抗凝治疗的出血风险和获益非常重要，只有栓塞复发的高危患者才能从长期抗凝治疗中获益，而低危者不必为此承担出血风险。

20世纪90年代以来，随着临床研究水平的提高和实验室检测技术的进步，更多原发或复发VTE的危险因素被发现，包括临床特征和实验室标志物。

增加VTE复发风险的临床特征包括：男性；原因不明的VTE，即并非由一过性危险因素导致的栓塞，如外科手术、外伤、妊娠或应用雌激素等；肺栓塞或近端深静脉血栓形成；栓塞事件>2次；使用腔静脉过滤器；持续应用雌二醇；癌症；栓塞后综合征；静脉栓塞残留；肥胖。增加VTE复发风险的相关实验室标志物包括：（1）高浓度纤维蛋白原，凝血因子Ⅷ或Ⅸ；（2）高同型半脱氨酸血症；（3）凝血因子Ⅴ Leiden 突变；（4）凝血酶原基因G2021O A 突变；（5）D-二聚体升高；（6）凝血酶产生增加；（7）部分缺乏抗凝血酶、蛋白C、蛋白S或组织因子途径抑制剂；（8）抗磷脂抗体；（9）高浓度凝血酶激活的纤溶抑制剂；（10）单核苷酸多态性，如E-选择蛋白基因多态性、血红蛋白加氧酶基因多态性。

尽管目前已经发现许多VTE复发的临床和实验室相关危险因素，但理想地预测个体栓塞复发风险仍然是一个难题。未来应该找到更准确、简便、易行的预测复发风险指标或建立可靠的预测复发风险模型。Eichinger等根据VTE复发的高危因素如性别、血栓部位、D-二聚体水平绘制积分表（图1），根据患者积分推测停用抗凝药后VTE复发的可能性。不同积分与1年和5年VTE累计复发率相对应，较为简便，有一定的临床应用价值，值得借鉴。例如：1例男性肺栓塞患者，D-二聚体水平为2000μg/L，从积分表中可以查出男性积分为60，肺栓塞积分为90，D-二聚体为2000μg/L则对应积分为100，因此患者总积分为250，该总积分对应的1年累计复发率约为10%，5年累计复发率约为33%。

抗凝治疗相关出血风险

决定抗凝治疗时程不仅要考虑VTE复发风险，还需评估抗凝导致出血的风险。抗凝治疗期间出现大出血的危险因素主要包括：（1）高龄，尤其75岁以上；（2）既往胃肠道出血，尤其具有不可逆原因；（3）既往非心原性卒中、慢性肾脏或肝脏疾病；（4）合用抗血小板治疗，应尽量避免；（5）其他严重的急、慢性疾病；（6）抗凝治疗控制欠佳；（7）抗凝监测不理想。

2010年欧洲心脏病学学会房颤指南推荐评估华法林抗凝治疗出血风险采用HAS-BLED评分法（表1），根据患者是否存在多种情况进行评分。每一项指标为1分，HAS-BLED评分最高为9分，≥3分提示出血高危。笔者认为HAS-BLED评分法同样适用于评估VTE患者华法林抗凝治疗出血风险。

【干预建议】

常规与特殊人群合理抗凝细则

急性VTE后期抗凝时间长短需要根据患者的具体情况确定，而不能一概而论。

制定合理的抗凝时程需要考虑以下几方面：（1）是否存在导致VTE的危险因素；（2）造成VTE的危险因素是否消失，这些危险因素可分为短期可消除因素（如制动、外伤、手术、长途旅游、口服避孕药物等）和不可消除因素（如恶性肿瘤、易栓症、抗蛋白S、蛋白C缺陷、凝血酶障碍、抗磷脂抗体综合征等）；（3）急性期VTE治疗是否及时和有效；（4）是否存在VTE高复发风险以及抗凝治疗相关出血风险；（5）抗凝治疗耐受性以及患者意愿。按照上述策略针对不同患者制定不同的抗凝时程。

☆ 对于存在短期可消除危险因素的首次发作VTE患者，一般来说，建议抗凝治疗至少维持3个月；而VTE危险因素长期存在的患者需要长期抗凝治疗。

☆ 对于首次发生的不明原因VTE，抗凝治疗应至少维持6个月；如果患者VTE复发风险高、出血风险小且愿意接受长期抗凝治疗，建议无限期抗凝治疗，并定期评估患者的获益、复发和出血风险。

☆ 对于复发的VTE患者，推荐无限期抗凝治疗。

此外，几种特殊情况如癌症、妊娠和栓塞性肺动脉高压的抗凝治疗需医生额外注意。

癌症合并VTE：首选低分子量肝素

队列研究对不明原因肺栓塞患者随访5~10年，约10%患者发生癌症，而癌症患者血栓风险是普通人群的4倍，接受化疗患者的血栓风险增至6.7倍；合并癌症患者更易复发VTE，但癌症患者接受抗凝治疗出血风险高。

对于大部分合并癌症的VTE患者，应首选单独使用低分子量肝素抗凝治疗，疗程至少持续3~6个月，或者整个癌症病程及化疗期间持续抗凝；如果患者不能长期使用低分子量肝素，也可给予华法林抗凝，使INR维持在2.0~3.0。

妊娠合并VTE：慎用抗凝药

妊娠期间肺栓塞的发生率为0.3‰~1‰，妊娠合并肺栓塞者推荐应用低分子量肝素；因维生素K拮抗剂可通过胎盘屏障对胎儿神经系统发育造成潜在影响，不推荐用于妊娠早期和晚期，必要时可在妊娠中期谨慎服用。分娩前至少24h停用低分子量肝素，抗凝治疗至少从分娩后3个月开始。如果给予华法林抗凝，使INR维持在2.0~3.0。

慢性血栓栓塞性肺动脉高压：终身抗凝

研究表明，0.5%~9%急性PE患者可以发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH），因此急性PE患者抗凝过程中需要定期复查超声心动图，寻找持续性肺动脉高压的证据，监测发病与进展。

急性PE患者在抗凝过程中出现不明原因的呼吸困难、活动耐力下降、右心衰竭时，医生应进行CTEPH评价。急性PE一旦发展成CTEPH，患者即应终身抗凝治疗；CTEPH患者接受肺动脉血栓内膜剥脱术后亦应终身抗凝治疗，可给予华法林，使INR维持在2.0~3.0。