急性左心衰竭是急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低，心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降，肺循环压力突然升高，周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血，肺水肿，并可伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征。急性左心衰可以是新发的突然起病，但大多数情况是慢性心衰在诱发因素下急性加重。据统计，美国每年超过65万人因急性心衰去急诊，占心衰总数的20％。据调查，我国因心衰死亡的患者59％死于急性心力衰竭。

急性心衰常有各种基础的心血管疾病，但有多种诱因可促发，包括：感染、心脏容量或压力超负荷、慢性心衰治疗缺乏有效的管理、治疗依从性差、心肌缺血、严重心律失常、肾脏疾病、肺栓塞、精神、情绪激动，负性肌力药物应用等等。

急性左心衰竭的病理、生理机制：①急性心肌损伤和坏死；②血流动力学障碍；③神经内分泌激活；④心肾综合征；⑤慢性心衰的急性失代偿。

2012年ESC心衰指南中指出对急性心衰必需进行初始的评估和监测。①需确诊是否是心衰，需进行鉴别，排除肺疾病、贫血、肾功能不全、肺栓塞等。②诱发因素，需及时纠正（如心律失常或急性冠脉综合症）；③是否存在低氧或低血压所致重要脏器低灌注（心、脑、肾）并危及生命。

急性心衰的治疗目标：①基础病因的治疗和控制诱发因素；②缓解各种严重症状；③稳定血流动力学状态，收缩压应≥90mmHg；④维持水、电解质酸碱平衡；⑤保护重要脏器（肺、肾、肝、脑），防止功能损坏；⑥降低死亡危险，改善预后。但首要的目标是改善症状，稳定血流动力学状态。

急性左心衰竭的治疗包括一般治疗、药物治疗和非药物治疗。

一般治疗：采用能缓解症状的合适体位；吸氧（尤适用于低氧血症和呼吸困难明显者）；出入量管理，水、电解质平衡和酸碱平衡等。

药物治疗：利尿剂、镇静剂吗啡、支气管解痉剂等已经为大家所熟悉。血管扩张剂（静脉应用硝酸酯类药物、硝普钠、rhBNP、乌拉地尔），也已成为改善急性心衰稳定血流动力学的常用药物。正性肌力药物（洋地黄类、多巴胺、多巴酚丁胺、米力农及左西孟旦）也是急性心衰需酌情选用的药物。

非药物治疗：主动脉内气囊反搏（IABP）、机械通气（包括无创呼吸机辅助通气及气管插管人工机械通气）、血液净化治疗、心室机械辅助装置：体外模式人工肺氧合器（ECMO）、心室辅助泵，为病情严重或持续低血压、心源性休克患者挽救生命的治疗方法。

有些患者尚需酌情考虑外科手术治疗（如冠心病急性心肌梗死并发心源性休克或机械并发症、心脏瓣膜疾病、急性主动脉疾病等）。常需在辅助循环下进行。

本文主要讨论以下几种治疗急性心衰有进展性的药物。

1 乌拉地尔

乌拉地尔临床应用已多年，但治疗急性心衰仍不普遍。这是一种选择性α受体阻滞剂，有中枢和外周双重作用机制，在外周选择性阻断突触后α1受体，降低外周血管阻力，也能降低肺血管阻力，在中枢激活延髓5-羟色胺IA受体，降低延髓心血管中枢的交感神经反馈调节，并能在中枢阻断α1受体，使中枢交感活性输出减少。静脉注射后分布相半衰期为35min，血浆清除半衰期为2.7（1.8-3.9）h。乌拉地尔可有效降低血管阻力，降低后负荷，减少心肌耗氧量，能增加心输出量，但不影响心率；可适用於高血压心脏病，冠心病和扩张型心肌病引起的急性左心衰竭，可用于心输出量减低，肺毛楔压>18mmHg患者。通常静脉滴注100-400ug/min，可逐渐增加剂量，并根据血压和临床情况，予以调整剂量。高血压急诊急性左心衰患者，可缓慢静脉注射12.5-25mg。乌拉地尔可维持或增加肾血流量，故可较安全用于肾功能不全的患者。

2 脑利钠肽

当心脏容量负荷或压力负荷增加，心肌受到牵张或室壁压力增大，心脏分泌和释放的脑利钠肽增多，血中浓度增高。近些年来已作为诊断心衰的标志物，是心衰临床诊断的一大进展。临床测定的有B型脑利钠肽（BNP）及其N末端B型利钠肽原（NT-proBNP），而且其水平的高低与心衰的严重程度明显相关，可提示预后及危险分层。但BNP尚有其生理效应，心衰时心脏虽分泌和释放增多，但仅只能供以诊断用。故近些年来对大肠杆菌用DNA基因重组技术生产出重组人脑钠肽（rhBNP），与内源性BNP结构、氨基酸序列、生物活性、作用机制完全相同，已经用于临床对心衰的治疗。rhBNP作用于血管平滑肌细胞膜上利钠肽A型受体，使之与鸟苷酸环化酶偶联，使三磷酸鸟苷转化为环磷酸鸟苷（cGMP），cGMP激活cGMP依赖的蛋白激酶（PKG-1），从而发挥其药理作用，扩张血管（动脉及静脉），降低心脏前、后负荷，故归类于血管扩张剂；除了血管扩张作用外，还是一种多重作用的治疗药物，有利钠排尿作用，能拮抗神经神经内分泌，抑制RAAS系统和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环，也有抗心肌重塑、保护心肌细胞作用。其治疗心衰的血流动力学效应能降低右房压及肺毛楔压，增加心输出量和改善临床症状，缓解患者的呼吸困难。

rhBNP起效时间2-15分钟，最大药效时间30min，由于药物代谢主要不是通过肾脏排泄（肾脏过滤清除<2％），且能扩张肾血管，增加肾小球滤过率，适用于心衰合并肾功能不全患者，并能增加利尿剂的利尿效果。

rhBNP应用方法：可先给予负荷量1.5ug/kg，静脉缓慢推注，继以0.0075-0.015ug/min静脉滴注，也可以不用负荷剂量，直接静脉滴注，疗程一般为3天。rhBNP临床应早期、及时和适量的应用。

临床上，任何一类血管扩张药物应用时均需密切监测血压，避免低血压的发生并及时处理。对低血压（收缩压<90mmHg）、严重阻塞性心脏瓣膜病患者（如主动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄）及肥厚型梗阻性心肌病应禁用。

3 左西孟旦

这是一种钙增敏剂，能增加心肌收缩，是正性肌力药物。左西孟旦通过与心肌细胞上肌钙蛋白C（Tnc）的结合，增强Tnc与Ca2+复合物的构象稳定性，使细肌丝更容易穿过横桥，从而增强心肌收缩力，但并不增加心肌细胞内钙浓度或cAMP，因此不引起心肌细胞内钙超载，也不易增加心肌耗氧量。在心脏舒张时，钙离子浓度下降时，左西孟旦就从Tnc上解离下来，因此不影响心脏舒张功能。左西孟旦能增加心脏输出量，但并不激活交感神经。

本药除了心脏作用外，还能激活血管平滑肌细胞膜ATP敏感性钾通道而扩张血管，其机制与抑制钙离子内流、激活钠-钙交换将钙排出、使细胞内钙离子减少有关，导致血管扩张。它能扩张冠状血管、肺血管、阻力血管，能增加冠脉血流，降低肺动脉压、肺毛楔压、总外周血管阻力，减轻心脏负荷。本药可用于正在接受β受体阻滞剂的患者。

研究显示左西孟旦用于急性心力衰竭患者有较好的血流动力学效果，降低肺毛楔压，降低肺循环和体循环阻力，增加心输出量及射血分数，改善心功能，并能扩张冠脉，增加冠脉血流，减少冠脉阻力；也能扩张肾动脉，增加肾血流量，提高肾小球滤过率，增加尿量；减低血肌酐水平而又肾脏保护作用。

左西孟旦尚能治疗肺动脉高压，减低肺血管阻力，改善右心功能。

过去一些研究显示（LIDO研究，CASINO研究）治疗急性失代偿性心衰患者，左西孟旦与多巴酚丁胺相比，6个月死亡率前者较后者低。但SURVIVE研究认为，180天死亡率此两种药物无明显差异。近来有关左西孟旦一项荟萃分析显示，左西孟旦较对照组心衰的死亡率能下降20％，并能缩短心衰患者住院天数。

左西孟旦原药半衰期为1h，但在体内经乙酰化后形成活性代谢产物OR-1896、OR-1855，半衰期可增至70-80小时。建议的治疗时间为24小时，药物效应可持续一周。推荐剂量：首剂负荷量6-12ug/kg缓慢静脉推注，时间不得小于10分钟，维持剂量为0.05-0.2ug/kg/min，持续点滴24小时。

左西孟旦常见不良反应：头痛、低血压、低血钾、心动过速。用药过程需密切监测。主要禁忌症为显著影响心室充盈或/和射血功能的严重阻塞性心脏疾病，严重肝肾功能损伤，严重低血压和心动过速患者，有尖端扭转性室速病史的患者。

4 新进展的药物

4.1 托伐普坦（Tolvaptan）

选择性阻断肾小管上的精氨酸血管加压素V2受体，V2受体主要存在于肾集合管，增加水的重吸收，导致液体潴留。而V2受体拮抗剂则可以排水利尿，但不排钠，可用于心衰利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向的患者，可改善症状，减轻体重和水肿。EVEREST研究入选4133例急性失代偿性心衰患者，随机分成治疗组和安慰剂组，治疗组在心衰标准治疗基础上加用托伐普坦30mg/日，用药7天后，治疗组与安慰剂组比较，明显降低体重，改善呼吸困难和水肿；低钠血症患者血钠增加，并能减少心衰患者住院天数。但长期试验（中位数随访9.9个月），两组全因死亡、心血管死亡与心力衰竭再住院率无显著差异。对肾功能无不良影响。目前的资料表明，加压素受体拮抗剂治疗心力衰竭是安全的，可以改善容量超负荷、心力衰竭症状和低钠血症，且不影响远期的临床预后。

4.2 重组人松弛素-2（Serelaxin）

是血管活性肽激素，具有多种生物学和血流动力学效应。研究显示可以缓解急性心衰呼吸困难症状，降低6个月死亡率。

4.3 其他一些新药

如内皮素拮抗剂、腺苷拮抗剂、血管肽酶抑制剂、乌拉利坦等。有些心衰的临床治疗获益并不明显，有些尚在研究与临床观察中。