热点研究十、雌二醇促进转基因2型长QT综合征发生心源性猝死，而孕酮起保护作用（Heart Rhythm 2012，9:823－832）

研究背景：长QT综合征是一组有遗传倾向、以心室复极延迟为特征、易发生尖端扭转性室速、室颤和心源性猝死的综合征。相对于LQT1型患者，LQT2型患者的治疗效果不佳；青春期后女性LQT2型患者的室性心律失常发生率明显升高；性激素是否对LQT2型患者的室性心律失常发作有一定的影响，尚待研究定论。

研究方法：使用幼年切除卵巢的LQT2兔模型，分别给予雌二醇（EST）、孕酮（PROG）、二氢睾酮（DHT）及安慰剂（OVX）治疗，治疗时间为8周。

研究结果：雌二醇增加了模型多形性室速的发生率，而孕酮减少了其发生率（图1）。光电标测显示：雌二醇增加了QT/RR的斜率，延长了心肌不应期，改变了动作电位时程的空间离散度，从而增加了SCD的发生率。雌二醇组模型发生了由异丙肾上腺素诱发钙震荡导致的早后除极，而孕酮减少了早后除极的发生。膜片钳研究显示：相对于安慰剂，雌二醇增加了ICa-L电流，而孕酮减少了ICa-L电流。

结论及意义：对LQT2模型而言，雌二醇有致心律失常作用，而孕酮有抗心律失常效果；对LQT2型患者孕酮可能是一种新的抗心律失常药物，有利于顽固性房颤患者的治疗。

热点研究九、房颤患者节律控制与室率控制的脑卒中或TIA差异（Circulation 2012年11月2日在线发表）

研究背景：卒中是房颤患者的主要并发症。既往研究（AFFIRM等）表明通过药物进行节律控制与室率控制的死亡率相似，但这两种治疗策略对卒中的长期影响尚不清楚。

研究方法：以人群为基础的观察研究，对比节律控制组（16,325，Ⅰa，Ⅰc及Ⅲ类抗心律失常药）与室率控制组（41,193，β阻断剂，钙拮抗剂及地高辛）的卒中及TIA发生率，平均随访2.8年。

研究结果：节律控制组中CHADS2评分≥2的比例低于室率控制组。抗凝药物在两组中的使用率相似；节律控制组中组合总或TIA的发生率较低（1.74比2.49，每100患者－年，P＜0.001）特别是在中高危患者；多因素回归分析显示节律控制与较低卒中或TIA发生率相关。

研究结论及意义：相对于室率控制，节律控制可获得更低的卒中及TIA发生率，特别是在中高危患者；节律控制与室率控制的争议自AFFIRM研究以来超过10年了，问题不在于去证实窦性心律是否会房颤对患者有益，而在于治疗方法的本身能否使患者获益。

热点研究八、羊永久性房颤模型主频梯度与左房稳定驱动相关（Circu Arrhythm Electrophysiol 2012年10月10日在线发表）

研究背景：房颤的电生理机制未完全明确；持续性房颤中左房－右房主频梯度如何尚不清楚。研究者试图通过测量羊模型中阵发性房颤、持续性房颤的主频来验证如下假设：左房－右房主频梯度是持续性房颤中左房驱动的原因。

研究结果：首次房颤发作后，主频逐渐增加；9～24周后，左房的主频高于右房；光电标测证实左房－右房后壁存在主频梯度，左房后壁存在移动转子；持续性房颤频度在羊的左房后壁明显增大。

热点研究七、美国医保人群中房颤消融的临床疗效（Circulation 2012，126:2200－2207）

研究背景：本研究反映了美国医保人群中消融治疗房颤的情况。房颤消融在大样本真实世界里的安全性和有效性到底如何？

研究方法：该研究采用回顾性队列研究，纳入了2007年7月1日至2009年12月31日期间接受房颤消融65岁以上的患者，观察30天内的主要并发症及1年内的病死率、心衰、卒中，住院率及再次消融。

研究结果：15,423例患者入选，平均年龄72岁，女性占41％，白人占95％；每1000例手术中，30天内有17例出现了需干预的心包出血，8例发生卒中，8例死亡；1年内的再住院率超过40％，但其中仅38.4％的首要出院诊断是房颤或房扑；11％的患者在1年内接受了再次消融；所有的不良预后与患者年龄关系密切。肾功能不全、年龄≥80岁、心衰是1年内死亡率的主要危险因素。

研究结论及意义：房颤消融的主要并发症与年龄相关，但发生率较低，仅少数患者需再次消融；真实世界中房颤消融结果表明，医保人群中房颤患者选择消融治疗更能获益。

热点研究六、LARIAT套扎左心耳的临床应用（J Am CollCardiol 2012，60:531-8）

研究背景：非瓣膜病房颤患者血栓90％以上位于左心耳；局部治疗能否解决房颤患者的血栓栓塞？本研究旨在明确经皮套扎左心耳的安全性和有效性。

研究方法：经皮缝合结扎左心耳，套索装置由三部分组成：1. 一个15mm的球囊闭塞导管（EndoCATH）；2. 0.025inch和0.035inch磁头导丝（FindrWIRZ）；3. 12F缝合输送装置（LARIAT）。

手术过程分为以下几步：1.在X线和食道超声引导下，磁头导丝经房间隔穿刺送入左心耳尖建立轨道，沿轨道送入标记球囊进入左心耳；2.经心包穿刺送入套索导丝至左心耳心外膜面，将标记球囊充盈至左心耳口部；3.打开套索套住球囊至左心耳根部，收回球囊，收紧套索。

结论及意义：LARIAT套索装置通过使左心耳完全闭合经本研究验证是可行的（随访1年98％患者左心耳完全闭合）。优势：术后不需抗凝，无心腔内留置物，尤其是用于抗凝绝对禁忌及心内膜炎患者。缺点：心内膜心外膜双入路，心包穿刺要求高。

热点研究五、Riata和Riata ST ICD导丝导致的死亡（Heart Rhythm 2012，9:227－1235）

研究背景：导丝通常是CIED系统最薄弱的环节，CIED并发症大多与导线相关；Riata和Riata ST心律转复器leads（St Jude Medical）于2010年撤出市场，2011年被FDA召回，全球已经植入约227,000根。Riata电极导线可穿透其硅胶绝缘层并外露，有时可导致电流异常、导线故障以及潜在的高压短路。

研究方法与结果：回顾分析了FDA MAUD数据库中与Riata、Riata ST和Quattro Secure电极导线相关的死亡资料。（导线相关死亡被定义为电极导线故障导致的猝死或者不明原因的死亡；不确定死亡被定义为非猝死或者未发现导线故障；导线不相关死亡定义为非猝死或者没有证据表明电极导线导致了患者死亡）。发现22例与Riata或Riata ST导线故障相关的死亡。

结论及意义：Riata和Riata ST植入型心脏复律除颤器电极潜在的高压短路导致患者死亡，必须持续加强产品上市后的随访监督。

热点研究四、左心耳形态是否与房颤患者危险相关？（J Am CollCardiol 2012年9月28日在线发表）

研究背景：房颤的主要危害是引起卒中，而非瓣膜病房颤患者血栓90％以上位于左心耳。左心耳的形态与血栓形成是否有关？

试验设计：入选人群来自多中心的932例药物无效心房颤动（AF）拟进行导管消融术患者；全部患者进行心脏CT或MRI检查，经过对患者左心耳CT检查发现，左心耳形态分为四种类型：仙人掌（Cactus）、鸡翅膀（Chicken wing）、风向袋（Windsock）及菜花型（Cauliflower）。全部患者进行心脏CT或MRI检查，筛查卒中/TIA史。

研究结论和意义：鸡翅膀样左心耳（Chicken wing LAA morphology）在控制合并症和CHADS2（用于非风湿性房颤患者卒中风险评估工具，结果可作为抗凝或抗血小板治疗的参考）评分之后血栓事件发生率较低（图2）。上述结果可能使低度卒中/TIA风险的房颤患者抗凝治疗有所调整；左心耳形态有望指导房颤的治疗策略：抗凝、导管消融后的抗凝、左心耳封堵等。

热点研究三、CONFIRM研究：消融局部病灶治疗心房颤动（J Am CollCardiol 2012，60:628-36）

研究背景：就房颤的治疗而言，药物治疗效果欠佳或使用不便；指南已经将部分房颤的消融列为Ⅰ类适应证；房颤的治疗成功率仍有待提高，在这几个方面：肺静脉触发：PVI；多子波折返：线性消融；CFAE：迷走神经诱发。研究假设：房颤是由局部电活动（电学转子Rotor和局部电冲动）维持，消除局部电活动可能改善房颤消融疗效。

研究方法：前瞻性研究，92例阵发性和持续性（72％）房颤患者入选，接受107次消融；以1∶2比例分别入组FIRM（focal impulse and rotor modulation）指导＋传统消融组（n=36）和传统消融组（n=71）。

研究结果及结论：在101例持续性房颤患者中98（97％）例发现局部转子或电脉冲（图3），每例患者平均有2.1±1.0个病灶。86％的FIRM组患者达到急性终点（房颤终止或变慢，FIRM消融时间平均2.5min），而非FIRM组仅有20％达到急性终点（P＜0.001），两组总的消融时间无差异。单次手术后随访273天（中位数）FIRM组无房颤生存时间明显高于非FIRM组（8.24％比44.9％）。FIRM消融策略可以急性期终止或减慢房颤，改善预后，这一研究结果为房颤治疗提供了新的思路。

热点研究二、消除局部心室异常电位-疤痕相关室速基质改良的新终点（Circulation 2012，125:2184-2196）

研究背景：器质性心脏病引发室性心动过速威胁患者生命，是ICD植入的Ⅰ类适应证。但是ICD不能预防室速的发作，并且价格昂贵，我国每年植入ICD＋CRT-D＜3000台。即使植入了ICD，仍需导管消融治疗发作频繁的室速。

研究显示，对于疤痕相关的室性心动过速（VT），明确局部异常心室活动（LAVA）并消除LAVA 是安全可行的，患者存活率更高，且可避免VT复发。

研究设计：研究假设消除窦性心律或心室起搏时局部异常心室活动（Local Abnormal Ventricular Activeties，LAVAs）可能是室速消融的一个终点，消除LAVAs可延长无室速生存时间（n=70）。其中21例行心外膜标测。67例患者记录到LAVAs，其中完全消除47例，平均随访22个月。多因素回归分析显示，经矫正基线（年龄、心脏病类型和RF时间后），消除LAVAs与室速或死亡事件降低明显相关。该研究假设在窦性心律或人工心室起搏时消除LAVAs有效。

研究结论及意义：LAVAs存在于大多数缺血或扩张型心肌病患者；窦律时射频消融可消除或隔离LAVAs；消融LAVAs是安全的；消除LAVAs可作为明确的消融终点；完全消除LAVAs与临床预后改善相关；在窦性心律下即可进行器质性心脏病室速的消融。

热点研究一、MADIT－RIT研究：ICD程控降低不适当治疗率和死亡率（N EngI Med 2012年11月6日在线发表）

研究背景：中国心脏性猝死大约是54万/年，并且医院外心脏骤停的抢救成功率＜5％；ICD是预防心脏性猝死的有效治疗方法。不适当的放电是限制ICD临床使用的一个重要因素，主要原因是不适当放电率达8％～40％；不适当放电会给患者带来痛苦，甚至增加死亡。减少不适当放电方法有：提高识别和治疗频率、延迟心律失常识别窗，打开室上速鉴别设置。该项研究目的旨在评价适当程控ICD是否可以减少不适当治疗或死亡率。

研究方法：1500例ICD植入患者按1∶1∶1随机分为传统程控（A组）：170～199bpm室速识别时间2.5s；＞200bpm快速室速识别时间1.0s；高频治疗（B组）：170～199bpm只监测，不治疗；＞200bpm 2.5s延迟后治疗；延迟治疗（C组）：分为三区170～199bpm，延迟60s治疗；＞200bpm延迟12s治疗；＞250bpm延迟2.5s治疗。

研究终点：一级终点为首次不适当治疗（抗心动过速起搏或电击）；二级终点为全因死亡率和首发晕厥。

研究结果：一级终点，B组较A组减少78％，C组较A组减少76％（P＜0.001）；二级终点全因死亡率：B组较A组减少55％，（P=0.01），C组较A组减少44％（P=0.06）。高频率治疗（B组）及延迟治疗（C组）可使首次不适当治疗减少近80％，全因死亡率降低约50％；死亡率的降低可能与减少不适当电击以及ATP治疗有关。

研究意义：进一步证实合理程控可减少ICD治疗（包括不适当放电，适当和不适当的ATP治疗）；首次证实通过合理程控减少ICD治疗可降低死亡率，由此ICD的效价比将明显改善；该研究提示过度ATP治疗可能有害。

总结

以上介绍就是2012年心律失常治疗领域的新理念、新技术及新方法。这些新方法为我们临床上对于心律失常治疗策略的选择、指南的制定等提供了新的思路。

我们发现，十项热点研究中，六项研究与房颤有关，说明了房颤依然是我们当前研究的热点领域；有两项研究与治疗器械有关，使用器械是为了加强患者术后的有效管理，有助于提高器械治疗的临床疗效，减低器械治疗的不良反应；有两项研究与室性心律失常有关，说明室性心律失常的治疗技术及治疗机制方面有着很大的发展空间。期待在今后的不断研究和实践过程中，临床医生能够逐步提高室性心律失常的治疗效果。