导管消融治疗是现代医学史上具有划时代意义的重大突破，彻底改变了心律失常甚至是内科学的治疗模式和疗效。心脏电生理学也在过去的20多年里先后攻克了室上性心动过速、各种房性心动过速、心房扑动、期前收缩、特发性室速等疾病，目前正将器质性恶性室性心律失常、心房颤动做为重点研究的领域并取得了令人鼓舞的突破。

自问世以来，心脏电生理的其基本工作模式仍然是二维的，其弊端主要表现在两个方面：首先是较高的入行门槛。目前的心脏X影像只能提供二维投影。即使经验丰富的电生理医生对心脏解剖仍然存在不同程度的理解欠缺，更遑论初学者或者病例数较少的医生了。可以说，正是当前心脏电生理的二维模式，使得心脏电生理成为与神经科学并列的两大门槛最高的学科。初学者必须花费大量的时间和精力去尝试在脑中虚拟重构三维图像并在手-脑之间建立二维与三维之间的关联，必然导致专科医生的培养周期长且水平参差不齐。其次是潜在的放射损伤。由于放射损伤存在约10-20年的滞后期，使得其成为一个长期被忽视的问题。值得注意的是，近年国内外都出现了一批年消融量过千例的电生理大中心，较之于患者，这些中心里的术者恐怕是放射损伤最主要的潜在受害者。事实上，新近的资料表明，介入心脏病专家存在左侧头颈部肿瘤高发的趋势，值得高度警惕。

因此，随着心脏电生理诊疗的普及，更加精准、高效和安全的标测模式成为必然的趋势。阜外医院一病区自2011年5月率先在国际上开始推行“全三维电生理模式”。其核心在于，即使对室上性心动过速，也全部使用三维导航和/或标测。自从2012年我在APHRS上做了专题介绍之后，在香港、新加坡、泰国恶国外一些主要中心迅速得到应用。

事实上，在绝大多数的房颤和器质性室速的标测和消融中，三维标测系统早已成为不可或缺的部分。那么，目前推行“全三维”心电生理工作模式的主要应用范畴就在于室上性心动过速、局灶性房速或折返性房扑、各种特发性室性期前收缩和室性心动过速。既然心律失常在导管消融的早期即以二维的方式取得了较满意的成功率，三维标测的价值何在？

我们的体会是，其价值主要表现在如下几方面：1.明显减少医患双方的辐射照射剂量；2.缩短电生理医生入门时间并有助于其操作技能的长期提高；3.提高工作效率和治疗安全性。

首先，由于采用了三维定位导航技术，对放射影像的依赖大大减少。我们目前的策略是，在导管进入心腔并且大幅度操作时给予最小剂量、最短时间的透视，之后基本以三维导航达到标测和消融要求。尤其是对于右侧旁路、房室结双径路和房速，往往可以在标测和消融阶段达到“零射线”。我们进行的两组室上速消融对比观察，在透视条件设置相同的情况下，采用三维标测系统辅助一组的辐射剂量仅为优化后常规二维标测组的20％左右，与绝大多数未经优化的二维显影相比差异可达10倍设置更高。图1为三维标测下一例房室结双径路慢径消融的病例。常规二维标测下靠近房室结的消融因其具有较高的房室阻滞风险，使得绝大多数术中会在放电中持续透视检测消融电极位置，从而极大地增加了放射剂量。而巩固和改变消融位点也因为透视图像无法精确标记、导航而进一步增加照射时间。从我最近在泰国的经验来看，深受初学者的欢迎。突出的优点是，仅需要数例病例即对右房和Koch三角结构有深刻的理解并且很快学会大头的操作定位。

图1 房室结折返性心动过速（AVNRT）的三维消融（见下）

除了单纯的解剖导航外，三维标测本身还具有电标测的优势，这对于一些复杂疑难病例尤其有价值。图2为1例特殊的右侧隐匿性房室旁路患者，既往在外院二维标测下消融4小时失败，采用NavX三维标测提示其旁路的心房插入点远离三尖瓣环达1.5cm，精确的标测使得一次放电消融即获得成功，且总放射剂量仅8mGy。图3则是在希氏束旁旁路应用的例子。患者为14岁女性，既往二维标测消融失败，NavX三维标测清楚地标定出希氏束部位及旁路逆传插入点，使得消融不仅可以在非透视下施行，更大大提高了消融安全性。这些特点使得入门者很快能够建立起直观的三维理解图像并在手-脑-眼之间更快地建立联系。即使对于具有较长从业经验的操作者来说，三维模式也能纠正其以往的理解偏差并使其操作技能得以明显提高。

图3 希氏束旁的旁路的消融

对一些合并多种心律失常或者多病灶的患者，三维标测的价值和优势更加得以彰显。某些医生甚至尝试完全不用放射透视而仅依靠NavX三维标测完成整个电生理检查和消融过程。值得指出的是，这种策略对于儿童、孕妇等特殊人群确实有意义，但个人不主张对普通患者也如此极端，既因为目前的三维系统尚有较大的完善空间，其设计尚不具备完全替代放射透视的目的，也因为完全依赖目前三维技术防止导管可能导致较多的血管并发症。要完全摆脱放射显影，磁导航也是一个选择，但因其高昂的价格，目前恐难在国内普及。

总之，生物电子和材料技术的进步，使得“全三维”心脏电生理模式成为可能。而出于安全和高效的角度，三维心电生理模式具有重要的意义，值得大力推广。