继欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）2012年公布新版ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）指南，美国心脏病学会基金会（American College of Cardiology Foundation，ACCF）及美国心脏协会（American Heart Association，AHA）在2012年底在线发布了2013版美国最新STEMI诊治指南（以下简称新版指南）。新版指南从诊断和再灌注策略选择、药物治疗以及并发症处理等诸多方面为STEMI指南做出进一步更新。其重点是再灌注治疗进展、患者转运流程、基于循证医学的抗栓药物治疗和二级预防策略；总体目的是优化以患者为核心的疾病管理。

新指南与以往指南相比，更新了几个关键点：①医疗系统的救治反应；②再灌注的治疗，包括溶栓与血运重建；③药物治疗，尤其是抗血小板药物推荐升级；④患者出院后的管理与随访康复。

新指南强调STEMI区域网络管理以达到在规定时间内再灌注治疗的目标，这种网络建设应包括救护车、医疗机构，参加统一的项目：例如Stent-For-Life（欧洲）Lifeline、Door-to-Balloon Alliance（美国）。新指南弃用在以往指南和临床已广泛使用的进门至球囊扩张（D2B）时间和进门至溶栓药物注射（D2N）时间概念，代之以首次医学接触到干预（FMC-D）时间。指南要求所有STEMI患者在首次医疗接触（first medical contact，FMC）10min内（救护车内）记录心电图；将症状发生12h内的STEMI患者优先分诊到直接冠脉介入治疗（PCI）的医院。并且，一旦到达PCI医院，应当立即将患者送至导管室（绕过急诊室）。对溶栓反指征、溶栓失败（不能开通梗死相关动脉或开通后再阻塞）、心源性休克或严重急性心力衰竭的患者，无论自FMC至直接PCI时间延迟如何，均应转运后行直接PCI治疗。

新指南指出如果患者就诊于无法进行PCI治疗的医院，若考虑转运至可以进行直接PCI的医疗中心，则需保证首次FMC-D时间小于120分钟。在这类患者中，新指南还强调了初次就诊至转出（DIDO）时间这一概念，要求DIDO时间≤30min。如采用静脉溶栓治疗作为再灌注治疗首选方案，DIDO目标时间即应在就诊后30min启动溶栓治疗。患者如果首先就诊于可以进行直接PCI的医疗中心，AHA新指南仍沿用既往推荐：FMC-D时间小于90分钟。而2012版ESC指南则更为严格，将所有患者FMC-D时间均限定在90分钟内，而对于首先就诊于可以进行直接PCI医院、发病时间早以及心肌受累面积大的患者，FMC-D时间应在60分钟内。尽管目前通常一致认为延迟越短患者获益更大，但我国临床实践受到许多因素影响，实际达标率很低。因此对于中国大多数医疗中心而言，新版指南更具实用性。（图1）

抗血小板药物的推荐是新指南的另一个重大变化。直接PCI氯吡格雷推荐级别提升，新指南将氯吡格雷的负荷剂量确定为600mg，这是因为氯吡格雷负荷剂量600mg明显优于300mg，因为大剂量可更广泛和快速地抑制血小板。URRENT-OASIS 7亚组分析报告亦指出了氯吡格雷更高负荷剂量的益处。

除以往推荐的氯吡格雷外，在接受直接PCI患者，2009版指南首次提及的新型P2Y12抑制剂普拉格雷和替格瑞洛也获得推荐（Ⅰ，B），且证据级别较2009版（C）有所提升。普拉格雷60mg给予患者，是Ⅰ类适应证、B级证据；TRILOGY ACS研究结果提示，对于未接受介入治疗的急性冠脉综合征患者，普拉格雷相比氯吡格雷并未显示出明显优势。新指南规定：大于75岁的ACS患者或有卒中、TIA病史的患者，不要应用普拉格雷；低体重患者也要慎重应用。替格瑞洛是经过PLATO研究并严格遵循临床实践产生的新抗血小板药物，它的代谢途径与以往药物不一样，属于P2Y12受体拮抗剂，具有可逆性抑制作用。活性强，起效快，出血发生率比较低。由于PLATO研究是覆盖人群数量大的大样本研究，因此，2013年ACCF/AHA更新的指南中推荐替格瑞洛为行PCI STEMI患者的一线治疗。此外，我国最近更新的相关指南，如NSTEMI治疗指南和介入治疗指南均推荐替格瑞洛为一线抗血小板药物。它整体降低联合终点事件的发生率，与以往药物相比，明显大出血发生率没有差异，因此被认为是优于传统治疗方式的新选择。

新指南推荐PCI术后双联抗血小板治疗时间至少1年，不论是药物支架还是裸支架，长于欧洲指南。

新指南进一步强调STEMI患者的强化他汀治疗。随着近年来ARMYDA系列研究以及NAPLESII研究的公布，越来越多的临床试验证实PCI术前强化他汀治疗可以降低围术期MACCE，尤其是心肌梗死的发生率。在PROVIE IT研究中，1/3为STEMI患者，与标准剂量普伐他汀40mg/d相比，阿托伐他汀80mg/d显著降低了六个月ACS患者的死亡、主要心血管事件和卒中的复合终点。而同样强化他汀治疗的A-Z研究，辛伐他汀40-80mg未能显著降低ACS患者的心血管事件，且高剂量辛伐他汀可能增加横纹肌损伤风险，受到FDA警告。因此，在市售他汀中，目前为止仅有阿托伐他汀80mg具有明确循证医学证据。新版指南和2012版ESC指南均指出如无绝对禁忌，所有STEMI患者应在入院后尽早启动或继续强化他汀治疗。尽管指南均推荐早期行血脂检查，但指南编写委员会认为，即使LDL-C<70mg/ml的ACS患者，强化他汀治疗同样获益。因此，无论基线LDL-C水平，所有STEMI患者均应使用强化他汀治疗。

与2011版美国PCI指南针对主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）推荐级别相比（Ⅰ，B），新指南推荐力度有所下降，2012年公布的IABPSHOCKⅡ研究结果显示IABP未能减少30天死亡率。因此2012版ESC指南将STEMI合并心源性休克患者接受IABP治疗的推荐级别定为IIbB。对于STEMI合并心源性休克患者，主动脉内球囊反搏可以增加冠脉血流、减轻心脏后负荷，从而改善供氧耗氧矛盾，增加心排血量，因此可以有效稳定病情。新版指南则指出尽快实施血运重建治疗是挽救患者生命的关键。尽管目前证据未明显支持IABP可以显著改善预后，但其应用可以使患者更加安全地进行血运重建治疗。因此，新版指南将IABP在心源性休克中的推荐级别也定义为ⅡaB。但需要注意的是，应用IABP的前提条件是药物治疗无法迅速稳定和改善心功能。至少到目前为止，IABP虽然能迅速显著地稳定心源性休克患者的病情，但这种作用只是暂时性的、过渡性的，必须实施进一步的根本性治疗措施才能达到改善预后的效果。因此，IABP只是STEMI合并心源性休克等高风险患者的辅助治疗措施。而对于其他新的循环辅助装置建议，指南仅为Ⅱb类推荐。

指南也阐述了病人心跳骤停问题，病人意识丧失，使用低温治疗的概念合乎情理地被确立了，这也是STEMI指南首次以高调地赞同低体温治疗。对于院外因心肌梗死继发心律失常，导致心脏骤停的昏迷患者，应考虑行低体温治疗，同时立即行冠状动脉造影和PCI治疗。但是它告诫还有许多细节有待解决（如低体温的程度）。

最后，指南着重强调更好地恢复心脏（功能），提升后续的护理，包括了确保心脏康复的咨询内容。在新指南内用一张表格，逐条列出了相关注意事项：如烟草戒除，胆固醇管理，社会需求，心情抑郁，文化和性别等相关因素。所有的STEMI患者应建立出院后保健系统，实施有效和协调的门诊管理，旨在有效防止再入院。推荐STEMI患者以运动锻炼为主的心脏康复/二级预防方案。遵循指南的治疗，适当的饮食和身体活动。鼓励SEMI患者停止吸烟，并且避免被动吸烟。

显然，“2013年ACCF/AHA STEMI处理指南”为STEMI患者的规范化诊治提供重要的临床信息和新的进展，这些更新意见无疑是当前急性STEMI患者优化治疗的关键性文件。新指南指出对患者进行积极院前、院中及院后的有效管理，有助于STEMI患者减少心血管事件的发生。它的意义在于，让更多的冠心病患者存活下来，并积极降低患者们的心肌缺血损伤和心功能损伤。正如撰写本指南的作者之一James Fang博士所强调：“我们需要注意指南上从时间上的转换，即由原来的病人入院后开始变成从病人家中开始，从心脏事件发作开始到以后的生活照料，这些需要精心安排。”临床医师在了解指南更新的同时，也能更好地根据指南的建议，为STEMI患者提供积极有效的院前、院中及院后的康复支持。

笔者认为，缩短总FMC-D时间是高效STEMI救治最关键所在。我国现阶段，实行FMC-D时间概念可能还比较困难。但若欲进一步缩短患者总的缺血至再灌注时间，仅强调院内时间显然不够，缩短总的FMC-D时间必将是未来STEMI救治的发展方向。这需要医院和急救中心通力合作，更需要卫生主管部门及联合社会相关部门统筹规划，统一管理，提供继续教育和技术支持，制定相应的政策和制度，加快EMS建设，改进EMS与医院、急诊科、心内科和导管室的连接和反应，建立区域性STEMI救治体系，同时还应提高患者尽早呼救和就医的意识和行动。

尽管新版指南为我们提供了更为全面的临床指导，但仍有诸多问题尚未解决，例如如何更好的预防再灌注损伤和无复流、如何更准确地评价和预测不稳定冠状动脉病变、如何更有效地预防心力衰竭和猝死等。因此，需要更多高品质的临床试验为制定STEMI治疗指南提供有力的证据支持，我们期待将来有更全面，更完善的指南来指导STEMI患者的治疗，以更好的挽救患者的生命，提高患者的生活质量。