既往认为，重症疾病状态下甲状腺激素水平的下调是人体进行自我保护的反馈调节。较低的甲状腺激素水平有利于降低代谢消耗。较常出现的甲状腺功能异常状态是“低T3综合征”，主要以血清游离T3降低而TSH保持正常为特征。对于急性心肌梗死（AMI）患者，尤其是伴有左室功能异常者，循环T3水平降低是很常见的。

甲状腺激素对心血管系统的作用是非常多样的。一方面甲状腺激素可以升高心率、增强收缩，从而增加心肌氧耗和能耗；另一方面甲状腺激素也可以降低循环阻力并提升心肌舒张能力，使心肌处于更为高效率的代谢状态。一些小规模的临床观察已经发现，低T3状态会增加AMI患者的死亡率。在一些人群队列研究中，甲状腺功能低下也被证实可以增加CHD的患病风险以及总的死亡率。但是，对于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，尚没有证据表明T3水平下降究竟是对心肌具有保护作用还是加重心肌损害。本研究旨在评估甲状腺激素水平与STEMI患者心肌损害的相关性。

方法

本研究为横向观察性研究。入选2010年1月至2011年12月间在我院就诊的STEMI患者。诊断标准为CKMB和cTnI的升高，胸痛，以及心电图典型的ST段抬高。排除标准为：1.既往有明确的甲状腺疾病史；2.3个月内接受过影响甲状腺功能的药物治疗，包括可达龙、甲状腺素、糖皮质激素；3.住院前3个月内曾接受手术治疗。

所有入选患者接受超声检查评估心功能，入院后检测血糖、血脂、高敏C反应蛋白。甲功检测所需标本在造影之前抽取。心肌损害的程度以CKMB和cTnI的最高值来评估。甲状腺激素正常值如下：TSH=0.55 to 4.78 uIU/mL；FT3=1.79 to 4.09 pg/mL；FT4=0.80 to 1.88 pg/mL。

统计分析使用SPSS 18.0版本。偏态分布数据取对数值以适应统计模型。相关性分析使用Spearman相关性分析，并使用多元线性回归校正混杂因素。

结果

582例STEMI患者根据其FT3水平分为5个组（<1.79 pg/mL，1.79-2.55 pg/mL，2.56-3.32 pg/mL，3.33-4.09 pg/mL，>4.09 pg/mL；见图1）。各组之间存在差异的变量有年龄、血糖、甘油三酯（TG）、左室射血分数（LVEF）、CKMB峰值、cTnI峰值、TSH。而各组之间的血压、LDL、HDL、FT4、总胆固醇（TC）没有差异。

甲功异常的发生情况：共计有76人（13.06％）出现甲功异常，其中“低T3综合征”是最为常见的类型（34人，5.84％），然后是亚临床甲减（28人，4.81％）和临床甲减（14人，2.41％）。亚临床甲减在女性患者中更为常见，而其他两种甲功异常不存在性别差异。

甲状腺激素水平与心肌损害、炎症反应以及心功能的相关性：CKMB峰值和cTnI峰值被用来评估心肌损害程度，取对数值以获得正态分布，分别表示为log-CKMB和log-cTnI。在校正了常见的危险因素（年龄、性别、吸烟、血压、血糖、胆固醇）后，FT3与log-CKMB（r=-0.244，P<0.001）和log-cTnI（r=-0.290，P<0.001）存在明显负相关。另外，FT3还与代表炎症反应状态的高敏C反应蛋白存在中等程度的相关性（r=-0.475，P<0.001）。LVEF作为心功能指标，与FT3存在正相关（r=0.184，P<0.001）。其他甲状腺功能激素（FT4和TSH）与上述指标无相关性。

图1：不同FT3水平患者的心肌酶变化

讨论

本研究探讨了甲状腺功能与心肌损害、炎症反应及心功能的相关性。在我们的研究中，FT3水平与STEMI患者心肌酶及C反应蛋白水平呈负相关，而与心功能指标LVEF呈正相关。T3作为甲状腺激素的活性状态，约有80％是在外周循环中由T4转化而来。由于心脏缺少转化T4的功能，所以对外周循环的T3下降尤其敏感。动物实验和临床研究都正式了AMI状态下T3的快速下降，而与此同时，TSH和T4并没有明显改变。这就解释了为什么在本研究中，TSH和FT4与心肌损害的标记物没有相关性。虽然T3水平的下降可能是短期而且可逆的，但动物实验表明，补充甲状腺素可以减少AMI时的心肌细胞凋亡，并能促进钝抑心肌功能的恢复。

CKMB和cTnI通常作为心肌梗死的诊断标准，其峰值的高低对于心肌损害有较好的预测价值。本研究中，FT3水平与log-CKMB和cTnI都有明显的相关性，从而证明FT3水平与STEMI患者心肌损害程度具有相关性。此外，FT3还与STEMI患者的LVEF存在相关性。基于此前Lymvaioset等人曾报道甲功低下可导致AMI患者6个月时LVEF的恢复下降，我们可以推测，甲状腺功能低下与心梗患者短期和长期心功能均有相关性。

心梗患者发生甲状腺功能低下的原因尚不明确，其病理生理机制是多方面的。最近的动物实验提示炎症反应在其中发挥了重要作用。注射TNF-α和IL-6可促使低T3综合征的发生。本研究中，FT3水平与高敏C反应蛋白存在较强的相关性，提示炎症反应可能是心梗与低T3之间的“桥梁”。

本研究证实，STEMI状态下FT3水平与患者心肌损害及心功能存在相关性。因此，对于STEMI患者应注意监测甲状腺功能。对于是否能通过纠正甲状腺功能低下而带来获益，尚需要进一步的研究。