在北京举办的2013年中国高血压年会上，医脉通编辑采访了中国医学科学院阜外心血管病医院心内科张宇清教授，张教授就高血压特别是难治性高血压诊治中的几个关键问题进行了深入解答。

医脉通：张教授您好，感谢您在百忙之中接受医脉通的采访。难治性高血压和经皮导管射频消融去肾交感神经（RDN）是近来研究的热点，特别是RDN。但它作为一种有创的治疗方法，研究时间还比较短，您觉得RDN距离临床还有多远？目前还需要进行哪些研究工作？

张宇清教授：难治性高血压是一个很重要的临床问题，中国高血压联盟有一项关于经皮导管射频消融去肾交感神经术治疗难治性高血压的立场声明，强调RDN治疗对于难治性高血压仍然处于临床研究阶段，目前还不适合在临床上广泛的推广开展。RDN研究的对象应该是那些真正的难治性高血压患者，即患者经过3-4个包括利尿剂在内的抗高血压药物合理治疗，并去除其他的影响因素及排除继发性高血压后，血压仍不能达标者。患者应该经过动态血压（或家庭自测血压）确认是难治性高血压后，才能成为适合RDN的干预对象。

此外，RDN研究应该注册，且所有受试者的病例都应该纳入分析。可以说RDN距离临床还有相当一段距离，但很难说还有多远。RDN在临床应用的前提是它能改善患者预后，降低心血管事件和死亡的风险。这是至关重要的一点，临床应用首先要拿到硬终点的证据。RDN对诊室血压降低比较明显，但动态血压降低不明显，降低幅度低于诊室血压，能否改善预后还不确定。从Favor研究和Value研究亚组分析发现，对潜在的难治性高血压患者，即便加用抗高血压药物且血压能够下降，但心血管事件并没有显著减少。

因此，有必要对RDN的即刻效应和长期效应进行进一步探索和研究。评估交感活性的方法并不理想，是目前研究的难点之一。而且目前高血压中心接诊的难治性高血压患者中符合RDN条件的仅占不到10%。基于上述原因，RDN应用临床我们要做的工作还有很多。

医脉通：难治性高血压除了RDN之外还有哪些治疗手段？目前国内外在这方面有哪些相关的研究，指南有没有新的推荐？

张宇清教授：指南介绍了颈动脉窦刺激器治疗难治性高血压，其机制是激活迷走神经，目前相关的研究还比较少，而且多是小规模研究，这种方法有一定的效果，但是有引起低血压、晕厥的风险。

药物的治疗仍然高血压，包括难治性高血压的主流的治疗手段，事实上相当一部分患者可以耐受多药治疗，包括醛固酮受体拮抗剂（依普拉酮、安体舒通）、保钾利尿剂和α受体拮抗剂等。有的患者不能耐受多种降压药物，这是目前部分学者认为需要进行RDN研究的一个重要原因。

另外，难治性高血压首先应该找到发病的诱因和影响因素，有些可能被医生所忽略。不能因为有了RDN而忽视了生活方式的改善，如限盐、控制体重、加强运动等，这些方面都是不可忽视的，减重和限盐是能够降低血压的有效手段之一。同时患者的依从性问题也需要重视，需评价患者对治疗方案的依从性，看他们是否真正遵循了治疗方案。

医脉通：2013ESC/ESH发布的最新动脉高血压管理指南给我们带来哪些新的启示？

张宇清教授：对于这项指南，我最突出的感受是它秉承了欧洲指南的教育宗旨，内容很丰富，可以当做教科书来读。指南中有很多新的治疗理念，可以为我们未来的研究提供一些启示。包括对血压控制目标的进一步探索，对靶器官损害的探讨，这是我们今后研究中应该注意加强的问题。另外，在遗传研究方面，目前高血压的遗传研究结果并不理想，对指导药物治疗方案的作用是有限的。

医脉通：家庭血压、诊室血压和动态血压在高血压诊治的作用分别是什么？这次《中国高血压患者教育指南》发布是否更强调家庭血压监测的作用？

张宇清教授：首先，诊室血压目前仍然是诊断、筛查高血压和评估药物疗效的“金标准”，欧洲的新指南仍然这样强调。但不可忽视的是，诊室外血压的作用越来越大，特别是在评估白大衣高血压、隐蔽性高血压及较长时段血压变异性和血压的昼夜节律方面，起到了很重要的作用；但诊室外血压测量缺乏长期评价和预后终点的证据，这也是影响它们在临床广泛应用的重要原因之一，也是欧洲指南没有过多强调动态血压的原因。

但是，对于适宜的人群，我们应该推进家庭自测血压在患者家庭中的采用，有助于患者血压的自我管理，而且能够提高患者的依从性。《中国高血压患者教育指南》也非常重视家庭血压监测对高血压患者血压管理的重要作用。