美国调查显示，年轻人的肥厚型心肌病（HCM）发病率达0.2％，美国的HCM患者达10～50万。阜外心血管病医院中德室的研究者调查发现，成年人群的发病率达0.08％，提示中国至少有100万患者。HCM患者的恶性心脏事件发生率较高，是年轻人心脏性猝死的首位病因和心力衰竭的主要原因之一。HCM的年死亡率高达1％～6％，这足以引起社会各界高度重视。

遗传学特点：基因突变是根本

HCM是常染色体显性遗传性疾病，60％～70％为家族性HCM（FHCM），30％～40％为散发HCM。研究发现家族性病例与散发病例、儿童病例与成年病例具有同样的致病基因突变。目前分子遗传学研究已证实，至少14个基因超过400个位点的突变与HCM的发病有关，其中有10种是编码肌小节结构蛋白的基因，绝大部分突变位于这些基因。

肌小节主要由粗、细肌丝两部分组成。粗肌丝主要为肌球蛋白（myosin）和肌球蛋白连接蛋白C（MyBPC），前者包括两条肌球蛋白重链（MHC）和两对轻链——必需/碱性轻链（MELC、MLC-1）及调节/磷酸化轻链（MRLC、MLC-2）。细肌丝包括肌动蛋白（actin）、a-原肌球蛋白（a-Tm）和肌钙蛋白复合体（TnT、TnC、TnI）。此外，肌小节成分还有肌连蛋白（titin）等。在目前已知的病因中，绝大部分的HCM是由编码以上蛋白的基因突变所致，因此有专家称HCM为“肌小节病”。

MYH7是最重要的HCM致病基因，50％的FHCM是由这些突变所致，其突变特点表现为绝大多数为错义突变，大部分发生在MHC子的头部及杆状区，包括肌动蛋白（actin）连接区、肌球蛋白轻链连接区、必需轻链（MELC）连接区附近、核苷酸结合位点周围。基因突变存在热点，但热点的频率一般不超过5％，且在东西方人群存在差异：26氨基酸位点是东方人群的突变热点，403位点是西方人群的热点，而663、719、741、924等位点是共同的突变热点。

MYBPC3是第二个常见的FHCM的致病基因，15％～20％的FHCM是该基因的突变所致。MYBPC3基因突变形式多样，这也是其基因突变的一个最大特点。突变形式包括错义突变、剪接位点的突变、插入或缺失突变。MYBPC3突变的另一个特点是很多突变产生截短蛋白，这些不完整的蛋白丧失了其重要的功能区如磷酸化位点、肌球蛋白重链和肌连蛋白连接位点等。

TNNT2是另一个常见的HCM的致病基因，西方高加索人群研究发现15％的FHCM是由该基因突变所致，但在中国人群的基因型研究发现仅有2％的FHCM携带该基因的突变。

研究发现, 与MYH7、TNNT2所致的FHCM相比，MYBPC3基因突变的表现型具有较好的临床预后，主要表现为发病年龄晚、心肌肥厚程度轻、心源性猝死少、心律失常发生率低。HCM的突变型-表型研究发现，多个基因突变导致严重的临床表型，即所谓的“恶性突变”，这些突变位点包括：MYH7-R403Q、R453C、R663C、R719W、Q734P、E930K、TNNT2-R92Q、R130C、ΔE160，携带上述基因突变的HCM病例预后较差、死亡率高。

临床诊断：基因诊断成未来重点

HCM患者的主要临床症状有呼吸困难、胸痛、心慌、乏力、头晕、甚至晕厥、心脏性猝死（SCD）、HCM扩张相等。HCM的确诊方法主要包括：

超声心动图：超声心动图是诊断HCM极为重要的无创性方法，更重要的是可以根据各种测量数据，将HCM作进一步的分型。超声心动图对于心尖部和非典型部位的诊断敏感性差。

心电图：约80％以上的HCM患者的心电图有ST-T改变，大多数患者冠状动脉正常，少数心尖部局限性心肌肥厚的患者由于冠状动脉异常而有巨大倒置的T波；约60％的患者有左心室肥大；异常Q波多存在于I、aVL、V5、V6导联，大多是深而不宽的Q波，反映不对称性室间隔肥厚；部分患者合并预激综合征。心电图变化多出现较早，且较为敏感，但特异性差。

X线检查：X线检查没有明显的特点，可能见到左心室增大，也可能在正常范围。可见肺部淤血，但严重肺水肿少见。

心脏核磁共振：其敏感性高于超声心动图，但费用较高，对于诊断特殊部位的肥厚和不典型的肥厚最为灵敏。

基因诊断：基因诊断有望成为新的诊断标准的重要依据。但目前多局限于实验室中研究应用，临床上尚未大规模开展。

其他检查：核素心肌扫描可显示心肌肥厚的部位和程度。心导管检查可了解心室压力。尤其是24小时动态心电图能够明确心律失常，指导HCM的危险分层，应该成为HCM的常规检查。心肌活检是诊断HCM的金标准之一，但临床上只在少数三级医疗中心开展。

治疗策略：早诊早治是关键

HCM患者应避免劳累、情绪波动等，禁止参加竞技性的体育运动和突然的剧烈活动；建议戒烟、戒酒；体形肥胖的患者应该减肥。禁止使用加强心肌收缩力的药（如洋地黄类、异丙肾上腺素以及减轻心脏负荷的药物如硝酸甘油等），因其能使左心室流出道（LVOT）梗阻加重。

非梗阻性HCM的治疗没有特异性，晚期心脏移植是有效的手段之一。而梗阻性HCM可选择的治疗方法较多。对无症状的HCM患者是否用药存在分歧，部分学者主张无症状不用药。

药物治疗

β受体阻滞剂是治疗肥厚梗阻型心肌病（HOCM）的一线药物，初始用药有效率达60％～80％。使用β受体阻滞剂通常从小剂量开始，根据心率、LVOT压差逐渐调整剂量至最大耐受剂量，以能最大限度改善临床症状而又不引起心率过慢、血压过低为原则。

钙拮抗剂是β受体阻滞剂的替代用药，代表药物维拉帕米，常用异搏定240～480mg/日，顿服或分次口服，可使症状长期缓解。近年来还常用硫氮酮30～60mg，每日3次口服，有良好的效果。但对于严重流出道梗阻的患者使用钙拮抗剂需要慎重。

抗心律失常药主要用于控制快速室性心律失常与心房颤动，常用胺碘酮治疗，不仅能减少恶性心律失常，还可以缓解症状，使心绞痛发作减少。开始从200mg/次，每日3～4次口服，5～7天后心率减慢后，改为每日100～200mg维持。

丙吡胺为Ⅰa类抗心律失常的药物，用于梗阻性HCM能够有效地降低流出道压差，缓解梗阻，减轻患者的不适,用量为300～600mg/日。对于不能耐受β受体阻滞剂或者维拉帕米的患者，丙吡胺是有效的选择之一。在HCM合并房颤时，丙吡胺可与β受体阻滞剂合用。使用此药物时注意监测QT间期。丙吡胺具有较强的负性肌力作用，合并心力衰竭时慎用。HCM患者伴前列腺肥大者不用或慎用。

安体舒通、辛伐他汀等药物能够逆转HCM的心肌纤维化和心肌肥厚，改善心脏功能，有可能成为治疗HCM的有效药物。

外科手术治疗

外科手术是内科治疗无效的梗阻性HCM的“金”方法，治疗效果较好，病死率较低，为1％～2％。适应证为：药物治疗无效、症状明显、静息时LVOT压差≥30mmHg或应激时≥50mmHg，且室间隔心肌极度肥厚、能够耐受手术。手术目的是使LVOT增宽，消除二尖瓣收缩期前移和间隔与二尖瓣的接触（SAM征），手术有效率为70％～80％。

经皮经腔间隔心肌消融术

经皮经腔间隔心肌消融术（PTSMA）是通过导管将酒精注入前降支的一条或多条间隔支中，造成相应肥厚部分的心肌梗死，使室间隔基底部变薄，减轻LVOT压差和梗阻的方法，又称酒精消融术。PTSMA虽是很有潜力的治疗方法，但有关经验和长期安全性随访资料均有限。因为毕竟是造成了局部的心肌瘢痕，所以术中、术后均会有室性心律失常发生的可能，建议最好局限于一些有经验的医院和专家，以便将治疗危险性降到最低，避免造成不必要的心肌损伤和医源性心律失常。

安置DDD型永久起搏器

《2003年美国心脏病学院/欧洲心脏病学会HCM诊断与治疗专家共识》建议把安置DDD型永久起搏器作为外科手术的替代措施。缓解梗阻的机制推测与心室电极放置于右心室心尖部，左室壁收缩方式发生变化，收缩时二尖瓣向室间隔移位减少所致。有研究发现，永久起搏缓解梗阻的效果与安慰组相同。因此不鼓励置入双腔起搏器作为药物难治性HCM患者的首选方案。

植入自动复律除颤器

埋藏式自动复律除颤器（ICD）是高危患者唯一有效地降低HCM猝死风险的治疗方法。《2008年心脏节律异常装置治疗指南》中ICD适应证推荐为HCM患者有一项以上的SCD主要危险因素（Ⅱa，C）。猝死高危HCM患者，尤其青少年和运动员，恶性室性心律失常是其主要猝死原因。置入ICD，能有效终止致命性室性心律失常，恢复窦性心律，使25％的HCM高危患者生存。ICD置入后，能有效改善心功能，缓解流出道梗阻。许多猝死发生于症状轻微的患者,因此危险分层是处理HCM的第一步，在同一个患者存在的危险因素越多，猝死的风险越大，因此早期诊断、早期识别尤其重要。