虽然绝大多数室性心动过速患者经过心内膜消融可获得成功，但是仍有13-25％患者，单纯内膜导管消融难以成功。本文简述近年来心外膜室性心律失常的临床研究进展。

1. 心外膜起源室性心律失常的心电图特征：

迄今，关于预测外膜起源室性心律失常的研究主要集中在分析12导联体表心电图特征。Daniels等比较发现最大转折指数（MDI）≥0.55，对于鉴别心前静脉起源的特发性左室室速和其他类型流出道室速的敏感性为100％，特异性为98.7％；对于器质性心脏病的室性心律失常，Berruezo则发现，在器质性室速患者存在假delta波时程≥34ms，V2导联内本位曲折时间>85ms以及最短RS时程≥121ms对于鉴别左室起源的外膜和内膜室性心律失常有较高的敏感度和特异度。此外QRS形态在一定程度上有助于鉴别外膜起源室性心律失常：I导联存在Q波/下壁导联没有Q波提示左室顶部外膜起源，相反，合并下壁导联存在Q波提示左室下壁外膜起源室性心律失常。同样起源右室的外膜室性心理失常同样存在相似结果：下壁导联存在Q波提示右下壁心外膜起源的室性心律失常，但不适用于前壁心梗和非缺血性心脏病基线存在q波患者。Valles等提出的用于预测非缺血性心肌病患者外膜室性心律失常的一组复合指标算法结合了QRS形态指标和QRS起始激动时程指标，包括：下壁导联缺乏Q波，假delta波≥75ms，MDI≥0.59以及I导联出现Q波。这组复合指标算法预测外膜室速的敏感度为96％，特异度为93％。

2. 电生理检查特点：

Tzou等的研究中，10例并发左室心外膜室速的非缺血性心肌病患者接受了外膜和内膜面的标测。心动过速下，所有患者的内膜侧最早激动部位可以记录到远场电位提前近场电位的激动顺序，而对应的外膜最早激动部位，则记录到近场电位提前远场电位激动；前10ms内膜激动面积显著大于外膜激动面积（9.2 vs. 1.2cm²，p<0.001）；在最早内膜侧心室激动部位起搏，无法夺获局部记录到的远场点位，且内膜侧最早心室激动部位心室刺激s-qrs

3. 外膜消融的适应症：

(1)自发性室性心律失常的12导联体表心电图提示外膜起源或存在引起外膜起源室性心律失常的基础疾病（例如：特发性扩张性心肌病）。

(2)内膜基质标测时没有记录到大面积的低电压区或者延迟电位。

(3)在诱发的室速时，内膜面出现“假性局灶样”激动，且内膜侧没有记录到明显提前QRS起始的双极电位。

(4)心内膜消融失败。

4. 外膜消融的现状：

(1)特发性室性心律失常：外膜参与的特发性室性心律失常多起源于左室顶部及房室交叉区域。

左室顶部为心脏最高部位，指靠近冠状动脉左主干分叉部位的外膜心肌区域：外缘为回旋支动脉，内缘为前降支动脉，底为间隔穿通支的心外膜投射线。心大静脉横跨其间，将该区域分为上方的不可消融区和下方的可消融区。不可消融区由于与冠状动脉近端临近或者放电阻抗较高往往难以消融成功。Yamada等的研究中，左室顶部室早占左室特发性室性心律失常的12.2％，研究纳入的27例左室顶部起源室性心律失常患者，9例在心大静脉内消融成功，4例在心前静脉内消融成功，5例病人在心大静脉和心前静脉内记录到提前电位但消融导管无法到达或阻抗过高无法放电；9例尝试了经心包途径的外膜消融，4例患者消融成功靶点位于可消融区，4例患者因在不可消融区记录到最早靶点而放弃消融，外膜消融的总成功率为63％。

房室交叉（crux of heart）位于房室沟和后室间沟交界部位。该部位大致对应心中静脉与冠状静脉窦交接处，与冠状动脉后降支起始相邻。Doppalapudi等的研究中，房室交叉部位外膜起源室性心律失常占特发性室性心律失常的1.2％。所有患者表现为运动触发的心动过速，并有75％的患者表现为晕厥和晕厥前兆，多数患者β受体阻滞剂治疗无效。电生理检查提示局灶机制。25％的患者在心中静脉消融成功，50％的患者经心包途径消融成功。

(2)瘢痕室性心律失常：

根据原发病可以分为两大类：缺血相关的瘢痕性室性心律失常以及非缺血相关的瘢痕性室性心律失常。前者主要诊断指标包括：冠状动脉狭窄>75％；临床心肌梗死病史，但冠脉痉挛和梗死后血栓再通可能导致部分患者的基础病因诊断错误。通常梗死后室速瘢痕区域与存在病变的冠状动脉分别相关，且内膜侧瘢痕面积较外膜侧面积较大。然而，有6-15％左右的心肌梗死后室速需要外膜的干预才能消除，这些需要外膜干预的心梗后室速患者较单纯内膜室速的患者相比，主要受累及右冠动脉和回旋支动脉所支配心肌，且该类患者较少存在室壁瘤，外科发现这类患者很少存在可以切除的瘢痕，取而代之的是散布存在的纤维化。

非缺血性瘢痕室速的诊断需要排除上述支持缺血性心肌病诊断的标准，包括扩张性心肌病，肥厚性心肌病，致心律失常右室心肌病，心肌淀粉样变等。其中以原发性扩张性心疾病最为常见。对于非缺血性心肌病，瘢痕主要集中在心肌深层和外层。

迄今最大的一组特发性扩张性心肌病患者尸检报告中，在152例患者中，只有14％的患者发现存在解剖上显著可见的左室瘢痕，57％的患者表现为间质的纤维化和心肌的纤维组织替代。Hsia等通过标测导管双极低电压（<1.8mv）示意心室肌瘢痕标记的19例非缺血性心肌病患者的心内膜低电压区主要分布在围绕房室瓣环附近区域。诱发的57次室性心律失常中，88％源于瓣环周围的低电压区域。<>

(3)消融技术的进展

除了磁导航辅助的瘢痕室速心内膜和心外膜消融及冠状动脉内酒精消融外，近年来，对于内外膜消融均无效、致心律失常病灶可能位于心肌深层的患者，针式灌注导管消融受到重视。Sapp报道了针式灌注导管在常规导管消融失败的复发性器质性室速患者（6例为非缺性相关室速，2例为缺血性室速相关室速）中的治疗经验：8例患者消融后均达到室速无法诱发或临床室速消失，1例患者出现心包填塞，2例患者出现房室传导阻滞。平均随访12月后，4例患者无室速复发，3例患者室速发作改善。该研究表明对于部分包括利用常规导管消融无效的室速患者，针式灌注消融导管有其优势，今后需要更大样本的研究明确该导管使用的安全性和有效性。

总之，室性心律失常进入导管消融时代，外膜室速的消融，特别是器质性心脏病患者的外膜室性心律失常消融仍旧是临床亟待攻克的难题。对于外膜室性心律失常的识别，消融策略的选择，以及新技术在消融中的应用有助于提高外膜室性心律失常消融的有效性和安全性。