美国神经病学学会已经公布了非瓣膜性房颤患者（NVAF）预防卒中的新指南。

第一作者Antonio Culebras博士（美国纽约州立大学上州医科大学，雪城，纽约）告诉Medscape Medical News，新指南于2月25日发表在《Neurology》杂志，重点强调临床判断。

他补充说，“相较其他的房颤指南，我们可能不强烈推荐口服抗凝药。当我们确实强烈推荐使用口服抗凝药的时候，我们仍然希望医生使用自己的临床判断。因此我们提供B级推荐，而不是A级推荐。我们宁愿推荐而不是命令。”

新指南在老年人抗凝推荐上也打破常规，甚至对于那些容易跌倒或伴有痴呆的老年人。

Culebras博士指出，相较其他的指南，新指南“更短，更清晰”，从临床神经科医师的角度来写，但心脏病学家、内科医生、初级保健医师及职业护士也将会对此感兴趣。“这些指南基于各个领域临床试验的证据。我们没有包括观点或综述型的文章。”

治疗那些人群？

对于正在使用抗凝药的人群，指南提出以下推荐：

B级：

• 临床医师应该告知NVAF患者，应在权衡卒中风险降低的潜在利益与大出血风险增加的潜在危害后决定是否使用抗凝剂，并且强调判断和偏向性在决策中的重要作用。

• 临床医师应该向NVAF患者和伴有短暂性脑缺血发作或卒中既往史的患者定期提供抗凝治疗。

• 临床医师应使用风险分层方案以支持他们的判断，哪些NVAF患者可能更受益于抗凝治疗，但他们不必硬性解释这些工具所推荐的抗凝阈值作为哪些患者需要进行抗凝治疗的决定指标。

C级：

• 临床医师可能不会向无其他风险因素的NVAF患者提供抗凝治疗，但可以适当的提供阿司匹林或不给予抗血栓治疗。

选择哪种抗凝剂？

对于选择哪种抗凝剂，指南提出以下推荐：

B级：

• 对于颅内出血风险较高的患者，临床医师应该向需要抗凝治疗的患者提供达比加群、利伐沙班或阿哌沙班，因为相较于华法林，它们脑出血的风险较低。

• 对于不愿意或无法定期进行国际标准化比率（INR）监测的患者，临床医生应给予达比加群、利伐沙班或阿哌沙班。

C级：

• 对于已经使用华法林治疗得到很好控制的患者，临床医师可能建议继续华法林治疗，而不是使用新的口服抗凝药代替治疗。

• 对于需要抗凝治疗但胃肠出血风险增加的患者，临床医师可能提供阿哌沙班。

对于不适宜使用华法林治疗的患者，阿哌沙班是首要选择，然后是其他新型抗凝药中的一种（B级）。如果这些新药都不可用，那么也可以使用阿司匹林与氯吡格雷联合治疗（C级）。

高龄老人抗凝推荐

针对同一对象却不同于其他指南的可能是特殊群体的特殊推荐。例如，新指南支持可能易摔倒的老年人使用抗凝药进行治疗。

Culebras博士说，“由于他们摔倒具有出血的风险，因此传统的治疗方法是对这类患者不给予抗凝治疗，但房颤与卒中的风险随年龄增长而增加，他们恰恰是需要这些治疗的人群。”他引用了一项研究结果，即患者每年必须摔倒295次才能抵消服用抗凝药预防卒中的获益。

对于老年人，指南指出：

B级：

• 如果伴有NVAF的老年人（年龄>75岁）近期未出现无缘由出血或颅内出血，临床医师应对他们定期提供口服抗凝药。

• 临床医师可能会向伴有痴呆或偶然跌倒的NVAF老年人提供口服抗凝药。然而，临床医师需要忠告患者或其家属，对于伴有中度至重度痴呆或经常跌倒的患者来说，口服抗凝药的风险效益比是不确定的。

发展中国家的特殊推荐

Culebras博士考虑到美国神经病学学会的全球覆盖范围，因此这些指南也包括那些可能没有或支付不起新口服抗凝药的发展中国家的NVAF治疗。

对于这些国家，他们推荐联合应用三氟柳与醋硝香豆醇，这在大多数国家都能获得，并且这一使用的推荐获得高质量研究的支持。

发展中国家患者的推荐是：

B级：

• 对于中度卒中风险的患者，三氟柳600mg/d+醋硝香豆醇的中等强度抗凝治疗（INR 1.25-2.0）可能比单独使用醋硝香豆醇（较高的INR 2.0-3.0）在减少卒中风险方面更有效。

AF门诊病人检测

在筛查房颤方面，新指南推荐长期检测隐源性卒中患者。推荐是：

C级：

• 对于曾遭遇过隐源性卒中且未诊断房颤的患者，临床医师可能获得更长时间的心律调查研究（如一周或更长），而不是缩短时间（如24小时）。

Culebras博士告诉Medscape Medical News，新指南是根据显示支持长时间检测的启发性证据的小型研究制定的。但上周在2014年国际卒中大会（ISC）上公布且通过的Medscape Medical News报道的CRYSTAL-AF研究结果则更为清晰。

他说，“当我们回顾文献时，这些结果并不可用，因此我们无法给出A级或B级推荐。但如果确定他们可用，目前的C级推荐将明确升级。”