美国心血管研究技术会议（CRT）是介入心脏病领域的传统精品会议，2月22-25日在美国华盛顿特区召开的会议一如既往的吸引了许多专业人士的关注。本次会议涵盖领域广泛，在其传统的五大领域基础上，新增了瓣膜病和结构性心脏病领域。本报特撷取会议部分内容与您分享，并带来专家的精彩观点。

冠脉支架：关注长期预后

支架变形

支架变形是常见的现象，主要与支架的设计结构、患者血管病变情况密切相关。支架变形将会影响患者长期预后，因此，尽量减少支架变形与改善经皮冠状动脉介入治疗（PCI）预后密切相关。

美国华盛顿特区MedStar心脏研究所奥马尔（Omar）等分析2002-2013年发生支架变形的704例患者数据，其中473例为支架置入失败继而取出。研究显示，这些支架变形多发生于病变血管至少有中度以上的迂曲和钙化者；发生变形的支架主要是Resolute（66.2%），其次是Endeavor（29.4%）、Element（3.4%）、Cypher和Taxus Liberte（1%）；发生支架变形的血管分别是左前降支（LAD，40.3%）、右冠脉（RCA，22.5%）、左回旋支（LCX，14.3%）、静脉桥（10%）和左主干（5.2%）；导致支架变形的主要操作因素是球囊后扩张（25.7%）、指引导管使用不当（13.7%）和图像不佳（13.6%）。

上海交通大学附属胸科医院方唯一教授科医院方唯一教授指出，在临床实践中，当面临严重迂曲钙化病变时对病变充分预扩张、选用合适的指引导管以及慎重操作（避免超高压后扩张等）能减少支架变形的发生。

预后

对于裸金属支架（BMS），目前一些临床研究显示可减少远期血栓形成和总体严重不良心血管事件（MACE）发生。美国巴尔的摩联合纪念医院王（Wang）等报告的Omega研究结果显示，在冠心病治疗中，置入新型铂铬合金BMS后一些不良事件的发生率较低：随访9个月时，328例置入铂铬合金BMS的PCI患者靶病变失败（TLF）发生率为11.5%，心源性死亡和心肌梗死发生率为1.2%和3.7%，靶血管血运重建（TVR）和靶病变血运重建（TLR）发生率分别为8.6%和7.4%，晚期支架内血栓形成发生率仅为0.6%。

方唯一教授指出，该研究提示新型BMS的临床效果不亚于药物涂层支架，新型BMS、无涂层支架、完全可降解药物支架在未来几年将承担起更多的临床任务。

关于新型支架的应用，美国华盛顿特区MedStar心脏研究所彭德亚拉（Pendyala）等报告，对于置入第二代药物洗脱支架（DES）的糖尿病患者，术前糖化血红蛋白（HbA1c）水平不影响支架置入后心脏事件的发生率。该研究纳入586例置入第二代DES的糖尿病患者。结果显示，HbA1c≥7%和<7%患者的1年mace发生率（18%对13%）、死亡率（6.8%对7.4%）和血运重建率（7.6%对4.3%）无统计学差异；多变量分析显示，年龄、肾衰竭和冠脉c型病变与mace具有独立相关性，但hba1c和空腹血糖均与预后无关。<>

方唯一教授指出，该研究提示MACE与血糖水平无关，糖尿病患者置入第二代DES是安全的。

TAVR：重视合并症，预测并发症

近几年，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）被持续关注中。本次会上美国华盛顿特区MedStar心脏研究所马加良斯（Magalhaes）等报告了2项单中心观察性研究结果。

一项研究纳入339例接受TAVR的主动脉狭窄患者，其中25%的患者同时伴二尖瓣反流（MR），较无MR者具有较多的危险因素，基线左室射血分数≤40%所占比例、肺动脉收缩压和平均美国胸外科学会（STS）风险评分均较高。结果显示，伴MR者包括死亡在内的院内并发症发生率高于无MR者，但两组的30天和1年死亡率无统计学差异，并且，MR与1年校正死亡率无相关性。

四川大学华西医院陈茂教授指出，由于该研究样本量较小，无法分析不同程度MR对TAVR预后的影响有无差异。既往研究结果显示，MR是重度主动脉瓣狭窄的常见合并症，该类患者临床情况往往较复杂，TAVR后短期生存率较差，尤其是重度MR影响更明显。但由于相当一部分患者在TAVR术后MR程度可明显改善，因此MR是否会影响中远期生存率尚无定论。

出现传导阻滞需要置入永久心脏起搏器（PPM）是TAVR较常见并发症，瓣膜尺寸、左室流出道径线、瓣膜尺寸/瓣环径比值、既往室内传导阻滞等都可能是TAVR术后需PPM的预测因素。Magalhaes等报告的另一项研究显示，简单且无创的瓣膜大小/左室流出道直径比值（VS/LVOT）可作为一项预测指数，独立预测TAVR后起搏器置入的需求，准确性较好。研究连续纳入450例接受TAVR的有症状主动脉狭窄患者，发现VS/LVOT预测起搏器置入的最佳折点为129，敏感性和特异性分别为71%和67%。该研究发现，TAVR后起搏器置入的校正决定因素包括房颤[比值比（OR）=4.8]、左束支传导阻滞（OR=2.7）和VS/LVOT为129（OR=3.5）。但陈茂教授指出，与瓣膜尺寸/瓣环径比值这一公认预测因素相比，VS/LVOT是否具有更佳的预测价值，该项研究未能明确。另外，对于不同类型的瓣膜，该比值是否具有同样的预测作用，也值得进一步探讨。

RDN：提高研究质量，探索未来方向

随着SYMPLICITY HTN-3阴性结果的公布，去肾交感神经术（RDN）的去向似乎又陷入谜团。本次会议上公布的2项研究又会带来什么？

EnligHTN研究共纳入46例难治性高血压患者。结果显示，在1、3、6和12个月时，患者诊室血压分别降低28/10mmHg、27/10mmHg、26/10mmHg和27/11mmHg（P<0.001），在1、3和6个月时，24小时动态血压分别降低10/5mmHg、10/5mmHg和10/6mmHg(P<0.001)。12个月时80%的患者对治疗有反应，29%血压正常；半胱氨酸蛋白酶抑制剂c水平和微量蛋白尿仍显著改善。在该研究中，共出现3例装置或操作相关的严重不良事件，分别为高血压肾病进展、有症状的低血压和肾动脉狭窄加重。印度学者采用标准5f射频消融导管进行rdn的一项研究显示，在6个月时患者收缩压和舒张压仍较基线降低（41.8±16.3）mmhg和（20.40±9.7）mmhg。<>

上海交通大学医学院附属瑞金医院王继光教授指出，两项研究所使用的射频消融导管是不同的，印度学者采用的是目前常用于心脏射频消融治疗的导管，而EnligHTN研究则采用了为在肾动脉内进行去神经治疗而专门设计的导管。研究观察到相似的降压治疗效果，血压均明显下降。EnligHTN研究中同时使用动态血压监测技术观察到了与SYMPLICITY HTN-2研究中相似的10mmHg左右的24小时平均收缩压下降。但必须指出，两项研究均为前瞻性观察研究，并非随机、对照的临床试验。这样的研究设计难以排除手术本身对血压的安慰剂效应，也无法排除血压检测指标常见的“向均值回归现象(regression to themean)”。因此，这些研究并不能为RDN的有效性提供确定性证据，只能提供可能性证据，只能为随机对照的临床试验提供研究假设。进行类似SYMPLICITY HTN-3的假手术对照的随机双盲临床试验是十分必要的。但遗憾的是，SYMPLICITY HTN-3研究结果未能证明RDN的有效性。有些专家对该研究提出了一些质疑，例如导管的有效性、术者的技术能力等，但质疑本身并不能改变研究结果。只能选择被认可的导管、术者，再做一个或多个假手术对照的随机双盲临床试验，别无他途。