今天我给大家讲的内容是有关心肌梗死以后怎么做心脏保养。

大家可能很多人已经听说了，自己的朋友同事或者是同学在最近可能发生心肌梗死或者已经发生了心肌梗死。那么很多病人尤其是年轻人死亡都是因为突然发生心肌梗死，即使活下来的人也都会面临心力衰竭，很多人会在接下来的几个月、几年、十几年之后会面临心力衰竭。

那么心肌梗死以后怎么做心脏保养？目前缺血性心脏病是人类的第一杀手，心肌梗死是心脏病致死的主要原因，排在所有心脏死亡里面的第一位，全球会有超过400万以上的人发生急性心肌梗死，其中每三个发生心肌梗死的人里面，会有一个在24小时之内死亡。

心肌梗死带来哪些危害呢？心肌梗死就是心肌坏死，心肌是不可再生的资源，梗死一部分就永远少一部分，那么心梗的危害是当时的生命危险，急性期患者的病死率在10%到20%甚至可以更高。在当年我们没有CCU病房（心脏重症监护室）的时候，那时候得了心肌梗死一半的人都要死掉。现在我们有了CCU病房以后，我们因为心梗带来的死亡，这个比例大概在10%左右。即使当时没死，也会在未来一段时间会发生心力衰竭，会发生心律失常，甚至猝死。这个心梗带来的结果等同于当时的猝死，或者之后的短寿，以及一定会发生的劳动能力的下降。心肌梗死会引发多种并发症，愈后也会很差，比如说像各种类型的心律失常，还有心脏的破裂，心功能的下降。

突然发生胸痛以后我们病人应该采取哪些措施呢？突发胸痛的当时，如果病人有持续胸痛的发作，病人第一时间应该马上含服硝酸甘油，一般情况下为一片，含药以后3~5分钟，如果病人症状没有完全缓解的话，马上再含第二片，含第二片以后如果还是没有缓解，马上再含第三片。如果三片还是不能缓解或者不能完全缓解的话，就需要马上赶往最近的医院，最好是个三级甲等医院。如果我们患者估计这个路程太远，那么就近到一些医疗水平比较好的医院也可以，这个转运过程最好是由急救车来转运。如果没有急救车，那么就应该让患者采取比较舒适的方式转移到医院，千万避免患者自己步行，或者骑自行车前往医院，这两个都非常不可取的，因为他步行或者骑车时要用力，用力的过程心肌缺血会加重。到医院不要去普通的门诊去排队，而是马上去急诊室就诊，不要在门诊等待。原则就是要患者尽快不费力去急诊，这是要采取的措施。

到了急诊室以后，如果被诊断了急性心肌梗死，医生和护士会给患者采取哪些基础医疗措施呢？包括休息，节制饮食，吸氧等。具体来讲休息就是要患者绝对卧床，什么叫绝对卧床，是指患者的吃喝拉撒都应该在病床上发生，坚决不下床。目的就是减少患者的活动，避免心脏负担加重，诱发心力衰竭，或者缺血加重。要休息一周以上，如果患者出现心力衰竭、恶性心律失常、心脏破裂等并发症，那么患者的卧床时间要明显延长，可能不止一周了，可能2~4周或者更长。这里有一个知识点就是我们心肌梗死后，梗死部位的心肌水肿要消退，瘢痕要稳定需要6~8周时间，都应该尽可能地避免体力活动。患者需要吸氧（在住院期间或者卧床的时候都是需要吸氧），吸氧可以带着鼻导管24小时持续地吸。饮食在急性心梗的时候应该进食比较清淡容易消化的食物，每餐吃七成饱，不应该吃不容易进食、比较油腻、不容易消化的食物，卧床休息的时候要避免产气比较多的食物比如豆制品。还有心肌梗死后一周（内）需要持续的心电、血压的监测，这些都只有住院才能提供。一周以后根据患者病情再定，患者是不是需要继续做心电监测。

那么患者到了急诊室之后，急性期可能医生会采取一些措施来开通一些血管。

为什么要开通一些血管呢？因为急性心梗当时梗死部位的心肌一般不会马上都死掉，而是在之后的时间，比如说几个小时、几天内会陆续地死掉，那么越早开通梗死相关的血管，就能挽救回更多濒死的心肌。心肌梗死的面积就越小，损害也越少。所以我们说“时间就是生命，时间就是心肌”，因此及时开通血管对愈后影响至关重要。

开通血管具体包括哪些内容呢？老百姓常说的急诊支架，它是一个心梗后24小时之内的首选，24小时以后如果患者仍然有缺血症状，可能也会选择。那么急诊的静脉溶栓，心梗后3个小时之内如果患者没有支架条件时可以在ST段抬高心肌梗死是可以选择的；如果在3~6个小时之内，ST段抬高心梗也可以考虑溶栓，但是这时候溶栓治疗的成功概率就明显下降了；如果是心梗6个小时以后是不考虑溶栓的，因为这个时候第一成功概率低，第二发生并发症的几率明显增高了。

急诊搭桥一般我们现在是限定在心梗后12个小时之内，针对的是血管病变复杂，不能成功支架的，当然这个有一个隐含条件，就是说这个病人来是做了造影的，以后发现这种病人不能安支架也不能溶栓，那么为了救命，有的时候可能会考虑急诊搭桥。

心肌梗死以后药物治疗，就是老百姓说的吃哪些药物啊？第一是应该有抗血小板药物，一般我们推荐两种，首选应该是阿司匹林和氯吡格雷这两种，目的是通过影响血小板黏附达到避免血管内血栓团块的形成。

避免再发生心肌缺血，那么还有硝酸酯类药物，包括口服的和静脉的。常见的就是硝酸山梨酯这些药物，目的是为了扩张冠状动脉和其他血管，避免血管的痉挛来减轻缺血，同时减少静脉回流，降低心脏负担。所以硝酸酯两种作用一种是扩冠脉，另外一种是给心脏减负。

还有β受体阻滞剂，常见的有美托洛尔、比索洛尔这些药物。目的是让病人的心跳不要太快，心跳快了以后可以增加心肌耗氧，所以减慢心率可以降低心肌耗氧，减少心肌缺血和心律失常的发生。

除此之外如果病人的血压还能耐受的话，我们还要给病人服用ACEI或ARB类降压药。ACEI就是常说的各种普利，比如说像最早的卡托普利，还有雷米普利、福辛普利、贝那普利等，这些普利都是ACEI类药物。ARB类药物就是我们常说的沙坦，比如氯沙坦、缬沙坦，还有像比如说坎地沙坦这些药物。目的是做RAS阻断以后可以减少心肌重构，预防心力衰竭。这时候我们用ACEI或者是ARB类药物不仅仅是为了降低血压，所以有的患者他说我之前没有高血压的病史，现在我得心梗了，为什么吃降压药物呢？原因就是为了预防心衰。

除此以外还有他汀，他汀是降脂类药物，降脂同时可以稳定斑块，避免斑块再次破裂造成第二次心肌梗死。长期使用他汀还可以减少斑块体积，而不是仅仅降低血脂。因此有的患者说我血脂都已经正常了，为什么还要吃他汀啊？原因就是他汀稳定斑块，长期吃可以缩小斑块体积。

除此之外，如果病人发生心力衰竭以后，还有像速尿、托拉塞米这种袢利尿剂，以及螺内酯，或者洋地黄的药物，这些都是有可能会使用。

那么我们导致冠心病有很多危险因素，其中有的危险因素是可以干预的，有的危险因素是我们根本干预不了。可以干预的危险因素包括生活方式的调整，以及三高。生活方式包括，吸烟、脑力劳动、超重或肥胖、精神紧张等。三高，高血压、高血脂、高血糖，高血糖就指的是糖尿病。那么不管是生活方式还是三高，都是我们人为可以干预，可以通过药物的治疗或者生活方式的调整可以处理的。还有一些不可干预的方式比如年龄、性别、家族遗传史，这些是我们不可能干预的。那么我们说我们控制冠心病的危险因素就等于控制了冠心病。

心肌梗死以后我们通过药物治疗，以及生活方式的改变，我们会经常给患者做一些复查，做一些检测。比如说血压我们要求患者一般情况下收缩压控制在90-140mmHg，舒张压控制在60-90mmHg，前提是患者没有出现脑缺血状况，比如头昏头胀，也没有肾脏灌注不好，比如说尿少，血肌酐明显升高，那么在这个范围内，可能心梗后稍微低一点会更好一些。

再说心率，患者在安静休息的时候，窦性心律时心率55-60次每分是合适的。如果冠状动脉病变严重时，我们的静息心率还可以再低一些，比如说我们严重栓塞病变的病人安静休息躺着或者坐着不说话不吃东西的时候，心跳50次每分其实也可以接受。

对于血糖，没有糖尿病的患者要注意监测糖化血红蛋白，糖化血红蛋白如果在6.5%以上认为这个病人可以考虑诊断糖尿病了。那么有糖尿病的患者争取控制糖化血红蛋白在7%以下，同时不要发生低血糖，不发生低血糖对糖尿病患者非常非常重要，因为一旦发生低血糖的话，患者很有可能会诱发心肌梗死再次发生。

血脂，我们注重看的是低密度脂蛋白胆固醇，简称LDL-C，它比刚发病没有服用他汀的时候，下降50%以上，我们认为降脂治疗是成功的，或者降低到1.8mmol/L以下也是可以的。

对于服用利尿剂的患者，我们要经常给病人查电解质，其中最关键的一个电解质就是血钾，血钾正常低限是3.5mmol/L，如果比3.5还要更低的话，这个患者就可能发生恶性心律失常，比如说室性心动过速，一旦发生室速的话，这个病人生命就有危险，因此我们说这个电解质血钾在吃利尿剂的时候千万不能低了，我们的目标值是4.5mmol/L。那么还有像BNP和NT-proBNP，这是测量心衰的指标，这个数值越高表明心衰越重。血肌酐会有一个范围，那么这个数值如果在正常范围的上限以上，越高说明肾功能是越差的。

心脏彩超我们主要看左心室的舒张末内径，成年男性如果在55毫米以下，女性在50毫米以下就说明心脏大小还是OK的，数值越高说明心肌梗死对心脏的不良影响越大。比如说有的病人心梗以后，这个男的病人左室到70毫米了，大于55毫米，这种心脏增大的病人，肯定心脏越大结果是越不好的，越容易发生心力衰竭。我们还有一个左心射血分数（LVEF），正常值是50%到70%，如果这个数字低于50%我们就说病人的心功能有明显下降了，这个数字越低说明心功能是越差的。

心肌梗死以后对生活的影响其实是不小的，对于生活到底有多大影响，对心脏产生了多大的危害？第一取决于心梗部位，其次是面积，还有深度。

那么心梗的部位，前壁心肌梗死危害是最大的，比其他部位的心梗危害要更严重。那么对于这个面积来说呢，面积广泛就比面积局限影响的要大。深度上来说，如果说全层全都梗了，我们管这个叫透壁心梗，那么全层只梗了一部分，比如梗了一半这就叫非透壁心梗，透壁心梗一般比非透心梗带来的危害要大。理论上来说只要患者发生心肌梗死，对于心脏或多或少都会产生不良影响，这种影响是终生的。心梗的局部坏死组织需要6~8周以上，疤痕组织才能稳定，非心梗部位的心肌较以往没有发病时要承担更大的工作压力，因此很容易发生心力衰竭。这个好比说原来我这个工作需要100个人来干，现在突然因为什么变故，我这100个人里面死掉了20个人，我们还剩80个人，问题是这80个人要干以前100个人才能干的活，而且要持续不断地干，24小时不停地干，因为心脏是24小时不停跳的，因此这80个人很容易被累病，累病的状态我们管这个叫心力衰竭。

梗死部位会产生疤痕组织，产生疤痕组织以后大家不要认为这个事就完事了，6~8周以后虽然疤痕组织已经很稳定了，不会破了，但是这个疤痕组织仍然可以成为导致心律失常的一个源头，所以说这个祸害以后还在。心肌梗死以后治疗的目标，第一就是控制本次心梗的不良影响。尽可能开通梗死相关的冠脉血管，就是罪犯血管，来拯救幸存的心肌。并且避免今后再发生新的心肌梗死，因为心肌梗死不是只得一次就完事了，有的病人会反复心梗。预防和治疗心梗后的心律失常。都是我们心梗后治疗的目标，我们尽可能希望得了心梗的病人能活的时间长一些，症状能轻一些。

心肌梗死以后我们多数建议病人做冠状动脉造影，我们有这么几个理由。

第一个急性期冠造，就是心梗后一个月之内的冠状动脉造影，这时候我们冠状动脉造影方便给病人做支架，或者搭桥，来开通已经堵死的血管。避免濒危的心肌死亡，就是说有些活着的心肌把它救出来，这时候它就不会死掉了，那么你救活一部分心肌也等于是预防心梗面积的扩大。在稳定期冠状动脉造影，就是在一个月以后可以明确其他冠状动脉的病变情况。比如说我除了这个血管有问题，我其他另外的几个部位血管也有问题，那么下次搞不好，梗的时候该梗那几个部位了，那么所以我们可以对不稳定的血管做预先处理，比如给这几个血管先放支架或者先搭桥，避免再次发生心肌梗死。

对于已经形成室壁瘤、心脏破裂这些患者呢，做外科手术前我们也必须先做冠脉造影，都是做冠脉造影的目的。心肌梗死出现以后，我们要求病人要回院定期复查，有条件的患者最好每个月都回门诊来看病。看病的时候医生可能询问一些相关症状，比如说你有没有心绞痛发作啊？你现在走路慢点走或者快点走有没有胸闷气短的症状啊？或者说你有没有觉得脉搏间歇跳动或者有非常心慌的症状啊？会询问一些跟这个相关的症状以及查体，查体包括像测血压啊，听诊心脏啊，听心脏的节律，听一分钟心跳跳多少下，听有没有杂音这些情况，检查心电图，抽血，查心脏彩超等，但是不一定每次复查的时候都要把全部检查都做完，可能像量血压、测心率这些东西是要定期每个月都要来做，并且我们建议患者在家里面如果有条件也要自己监测。

但是像抽血、化验，还有像心电图、彩超就不一定每个月都做了，可能是比如说两三个月做一次。有一部分放了支架后的患者，出院半年到一年之间还会，我们医生要求病人再住一次院，再复查一次冠脉造影，因为这个时候是支架再狭窄复发的一个高峰时间，所以在这个高峰时间的时候，我们动员病人再住院一次，复查冠脉造影。

心梗以后患者可以什么时候上班，或者什么时候活动呢？那么我们建议所有的心梗患者是心梗就是从急性心梗的第一天开始算，6~8周以后再开始运动，原因刚才已经讲过了，因为6~8周的时候，这时候的心梗部位形成了瘢痕才稳定下来。

那么运动的程度与心梗的严重程度是成反比的，越严重的心梗患者能承受的活动量是越小的。那么有的病人会问，我到底运动到什么程度我的心脏才能接受呢，或者说什么运动量对我才是安全的呢？那么这个的具体的精准测算其实是应该由心肺运动实验或者运动平板来决定的。那么医生和患者都应该来关注运动中是否出现心律失常，如果运动中比不运动的时候有明显的心律失常的出现的话，那么这个患者的运动量必须要减少。患者能不能上班这件事情由医生复查后再作决定，多数的病人我们建议是病人心梗后6~8周以上再考虑是否能上班，如果心梗的面积大了，那么有些病人上班的时间还要再延迟，有些心力衰竭很重的患者那么干脆就不能上班了。建议患者不要试图用没有医疗监护的运动来做心脏康复，比如有的病人说我得心梗就是因为我以前运动太少了，我现在得了一次心梗我可得长记性，我可得要长经验教训，我从出了院以后我一定要天天去大量运动，来锻炼身体，这样的话，往往是适得其反的，因为大量的运动可能会加重或者诱发心力衰竭和恶性心律失常，会危及生命。

心梗后患者回家对饮食有什么要求呢？原则是清淡，营养均衡，每餐七成饱，具体的实施一定要避免饮酒，也不要抽烟。饮酒呢，酒精对治疗冠心病的多种药物有药物间的相互作用，就是酒精会导致这个药物间会出现问题，容易导致药物过量或者中毒，而且酒精本身对心肌还有毒性作用，长期应用可能诱发心力衰竭或者心律失常。患者如果本身还合并糖尿病，那么这种患者适合分餐，每天吃五到六顿饭，每餐呢，只吃很少量的这种食物，这样的话呢，能更好地控制血糖，避免过高以及过低的血糖。

心梗以后对生活起居也是有要求的，我们建议患者要放松心情，降低人生目标，不急于求成，要豁达一些。因为这时候我们得了心肌梗死以后，理论上来说患者都是要减寿的，而且不能承担以前那么大量的工作了，因此我们要降低人生的目标，不要再把目标定的太高，建议患者要作息规律，不加班，不熬夜，不放纵自身。有的患者得了心梗以后反而去抽烟喝酒去了，他说以前我不怎么抽也不怎么喝，现在我都得了心梗了，我都快死的人了，或者说我已经死过一次了，我已经不在乎这样了，那么这样对病人的健康是不利的。避免不良情绪，有的患者因为得了心梗以后呢，会情绪焦虑、抑郁，那么这种患者很容易发生很愤怒的这种情绪，也很容易与家人或者与朋友与其他的人发生争执，这些都是需要避免的。

建议心梗后2~3个月内先不要去上班，今后何时上班听从医生的建议。在家里面的时候要尽可能避免便秘出现，如果出现便秘，千万不要自己说我为了把大便解出来使劲用力，应该先应用开塞露、通便灵、乳果糖等排便的药物，帮助来排便，原则上就是不要使劲。心梗后2~3个月以上，病情稳定也很少发作心绞痛，已经能正常上下三到四层楼，已经没有明显气短乏力的症状时，那么已婚的患者可以考虑恢复性生活。这个性生活的恢复呢，强调是以固定的配偶，与自己的配偶，用刺激性比较小的体位和方式来进行，不要轻易使用助性药物，比如说伟哥，因为像这一类的助性药物有可能会与患者目前正在服用的一些心脏病的药物互相冲突，那么如果当两个药再叠加的时候，有可能有一部分患者会有致死的这种风险。

那么下面还有一些小测验，请大家根据我刚才的讲解来判断一下这个小测验的内容是正确的还是错误的。

第一个，急性胸痛当时急救药应该首选含服丹参滴丸，这个是对的还是错的呢？答案应该是错的，首选含服的药物应该是硝酸甘油。

第二题，胸痛持续30分钟以上，等待家属到齐后再打车去医院看病，这道题是对的还是错的呢？答案应该是错误，应该是争分夺秒，胸痛持续3分钟以上我们就应该含硝酸甘油了，含三次硝酸甘油，就是间隔每次之间是3~5分钟，所以如果按三次来算的话，最长也应该是15分钟以内。如果胸痛一直没有缓解，就应该马上去医院看病，看的是急诊。那么至于是打车去还是打急救车去，还是自己家有车把病人送去，原则上应该是争分夺秒，赶紧去，而不应该等家属到齐以后再走。

第三题，患者持续胸痛6小时，到医院急诊后，医生诊断为急性心肌梗死，建议急诊上台造影支架，患者认为应当溶栓治疗，不希望体内有金属物体。这道题答案是错误的，这道题其实在现在是一个比较常见的急诊室容易遇到的问题，就是因为多数患者没有认识到溶栓不是万能的。那么我们溶栓在ST段抬高心肌梗死，3小时之内的疗效等同于急诊支架，在心梗后3~6小时的效果不如急诊支架，6小时以上我们认为溶栓是无效的，因此这道题应该是这时候还是推荐要赶紧急诊上台。

第四题，患者急性心梗，急诊支架术后第二天还没有起床，家属认为患者刚做了大手术，于是做了红烧肉和柴鸡炖蘑菇等给患者补身体。这道题的答案也是错误的，原因是因为患者这时候其实并不缺营养，那么红烧肉和柴鸡炖蘑菇两个都属于高脂肪高热量的食物，患者进食以后第一是难以消化，第二就是高脂肪的这种高热量的食物呢，有可能会导致患者血液粘稠度增减，有可能会诱发心绞痛和心肌梗死的发生，所以这时候患者在急性期应该是以及将来都应该是吃一些清淡容易消化的食物。

第五题，患者因急性心梗住院5天，已无任何不适症状，患者认为住院花钱多，况且自己现在已经没有不舒服症状，要求马上出院回家。这对于一些经济能力相对差一些的患者也是一个常见的现象。那么我们要提醒患者的是，因为急性心肌梗死期的死亡率是比较高的，现在平均大概在百分之十，甚至更高一些，那么这不是一个小概率事件。所以我们还是建议患者，急性心肌梗死虽然没有症状了，住院时间还是应该比5天要长一些。至于到底是7天出院还是更长一些时间，根据医生的判断来再考虑是不是能够出院。

第六题，患者在心梗后服用福辛普利是一种ACEI类药物，患者既往没有高血压病史，现在服药期间血压是120/70mmHg，患者没有不舒适的症状，就是服药以后没有低血压这种情况，患者认为自己不存在高血压，不需要服用降压药物质，因此跟医生建议说你能不能把我这个药给停了。这道题答案也是错的，患者这样是不合适的。因为ACEI类药物有预防心梗后心力衰竭发生的这么一个作用，因此这类药物应该是长期坚持服药。

患者心梗后服用某他汀类降血脂，在服药几周以后患者复查血脂已经正常了，患者说我血脂都正常了，你医生应该给我停降脂药物了。那么这个在临床工作中也经常常见，我们需要告诉患者的是患者的血脂在停降脂药物以后血脂在一两周、两三周之内会快速反弹到一个没有服药的状态，这是第一条。第二条呢，我们长期服用他汀，能有助于缩小斑块的体积的作用，还能稳定斑块避免出现再发心梗事件，因此他汀类药物是要长期服用的。

第七题，患者心梗后3个月没有明显不适，坚持服药，多次抽血复查已经正常，患者现在要求自己要饮白酒二到三两，来活血化瘀，来强身健体。那么这个是不推荐的。原因就是这个酒精的长期的摄入，有可能酒精本身对心脏的毒性作用，可能会诱发心力衰竭，可能会导致心律失常。再有一个就是每天饮白酒目前没有医学证据证明一定对人体是好的。还有酒精对得心梗以后的多种药物，有药物间相互作用，所以不推荐用这种方法来强身健体。

最后一道题，患者心梗后半年没有明显不适症状，复查心脏彩超发现心脏扩大，射血分数下降，患者因为在没得病的时候身体很肥胖，糖尿病5年，血糖血脂控制不下来，希望参加老年健走队，每天暴走十公里来减肥和降糖，在这之前患者没有规律运动过。这也是一个常见现象，但是这样做是非常错误的，这种结果就是有可能患者在运动过程中直接猝死了；或者在坚持运动一段时间比如说几周或者几个月以后呢，会发生心脏的扩大，会发生心力衰竭的加重；或者会再次的心肌梗死，因此是不推荐用这种方法来做运动的。如果患者希望运动的话呢，最安全的方法是应该去医院，由医生的指导下再做心肺运动试验或者运动平板以后来确定一个对患者安全的运动量。在这个运动量之内每天坚持做一些运动，同时这个减肥和降糖也要靠患者严格控制饮食来达到这样的效果。