2022年5月13日，云南省阜外心血管病医院心律失常中心团队完成国际首例全流程心腔内三维超声（ICE）辅助经房间隔植入左室心内膜电极行心脏再同步化手术，该术的顺利实施，标志我院在心力衰竭器械植入术式领域取得重大突破。

一、患者基线资料及第一次植入概况

患者57岁男性，2021年10月因“冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性心肌梗死、冠脉动脉支架植入术后状态、心脏扩大、非持续性室性心动过速、完全性左束支阻滞、心功能Ⅱ-Ⅲ级（NYHA）”住院治疗，患者心脏超声提示：射血分数降低 (LVEF：31%)，患者完全符合CRT-D植入I （A）类推荐。

术中造影显示：冠状静脉血管分支先天畸形纤细，开口呈蛛网状，无法经该途径植入左室心外膜电极，后决定行左束支区域起搏替代，但经多次尝试，局部阻力明显增高，始终无法将电极植入室间隔深部实现左束支区域起搏。

二、术后中心集中讨论

心律失常中心讨论，并查阅相关国际国内文献后，决定尝试经房间隔途径植入左心室内膜电极实现心脏再同步化治疗。

补充MRI检查提示室间隔灌注减低缺损，多发透壁性强化（修正LVEF24.2%)，室间隔纤维瘢痕化严重。

三、探索个体化最佳治疗策略

     对于该治疗策略而言，相关报道罕见，且均为二维影像下（DSA）实施，鉴于患者首次术中情况及MRI结果，本次手术拟结合电生理三维标测技术，以最大程度确保手术安全性及成功率。

      具体优化措施：

   全流程三维超声辅助（ICE）+可调弯鞘管

   全流程三维超声（ICE）辅助优势：

   患者左房明显扩大，心脏转位、可精准指导卵圆窝穿刺位点，利于建立右房-左室途径；
通过对左心室内膜基质标测，可规避潜在的心肌瘢痕区，寻找最晚激动点，有助于起搏电极位点的最优化；
   术实时监测心包情况，增加手术安全性。

四、手术过程

    （1）ICE指导下左房、左室建模，房间隔穿刺及基质标测

ICE指导下构建左心房，左心室电学三维模型，完成后继续指引房间隔穿刺，后在可调弯鞘管支撑下将消融导管送入左室，持续在ICE指导下于左室内行激动顺序及基质标测，标测提示间隔面、心尖、后壁广泛低电压区，仅高侧壁可见局部电压相对健康区，但明显延迟。

    （2）左室输送系统进入左室

三维+ICE+影像指导下经锁骨下静脉通路穿过房间隔穿刺孔，在反复尝试上腔途径跨房间隔均告失败后，最终利用可调弯鞘方可将消融导管送入左房，继续调整消融导管跨越二尖瓣送入左室建立轨道，在牛国栋教授的指导下，刘可主治医师成功将左室输送鞘送入左室内。

    （3）ICE辅助下左室电极定位

继续在ICE指导下操作左室输送鞘管及电极寻找标测到的左室内相对健康电压区，在ICE精确定位下，成功将电极导线定位于该区并固定，后继续完成心房、心室除颤电极植入，所有电极测试参数满意。

（4）明显改善左心室同步化程度

   术后调整左心室起搏时相，最终实现QRS波时程从术前190ms成功缩短至110ms。

四、总结

 1、该术式可行性与局限性：开展中心需有心脏起搏及电生理相关介入手术强大储备能力，可常规开展CRT、三维指导下RFCA。

 2、术中难点难关：心脏严重转位患者的理想房间隔穿刺位点选择；成功建立左锁骨下静脉-右心房-左心房-左心室通路；各类鞘管的更换，导丝的锚定深度，电极在左室内找寻靶区域定位等步骤以及退出撕开鞘，均为导致手术失败的关键节点。

 3、ICE辅助下优越性：对此类心脏重构严重患者，ICE 对于选择理想的房间隔穿刺位点是必要而非可选条件，术中可大幅降低射线的使用，经上腔静脉途径二次进入房间隔，实时监测导管及起搏电极的定位，均有不可替代的作用，此外可加强术中监测，确保手术安全。

 4、可调弯鞘必要性：主要体现为以下两点（1）经房间隔左室建模及标测，（2）建立锁骨下静脉-右心房-房间隔-左心房-跨二尖瓣的通路。

 5、术后优化抗凝方案，采用华法令，国际标准化比值维持2-3。