缺血性心脏病通常是由于冠状动脉粥样硬化冠状动脉血流减少引起心肌缺血为特征的一种疾病，可以伴有心绞痛、心肌缺血、心肌重构、心力衰竭、心律失常和最终死亡。在美国，缺血性心脏病是成年人的头号死亡原因，有近千万例该病患者。11月19日ACCF/AHA与其他几个专业学会合作发表了《稳定性缺血性心脏病诊断和治疗指南》，旨在为临床医师提供有关诊断和治疗缺血性心脏病的指导原则。

1.新指南的主要内容

新指南全面复习了有关缺血性心脏病诊断、风险评估、治疗和随访的广泛循证学证据和讨论了6个重要问题，包括：①依据指南进行治疗是多数患者的治疗基石；②如何优化治疗女性患者和其他易于发生并发症的患者；③新的影像和诊断技术的应用；④导管技术和外科手术在治疗中的地位；⑤患者的倾向性在治疗决策中的重要性；⑥对密切随访与监测疾病进展和依从治疗的需要。

新指南重点建议，在所有缺血性心脏病患者，应当评估发生死亡和缺血性心脏病并发症的风险。在那些心电图可以判读并且能够运动的患者，标准运动试验应当是诊断缺血性心脏病的首选试验，尤其是在那些诊断中度可能性的患者。在那些心电图不能判读但是可以运动的患者，应当进行心肌磁共振灌注成像或超声心动图运动负荷试验，尤其是在那些诊断中、高度可能性的患者。对于不能够运动的患者，建议进行心肌磁共振灌注成像或超声心动图药物负荷试验。然而，在稳定的患者，一般不建议每年常规进行负荷和影像检查，除非有临床指征。与2002年ACC/AHA慢性稳定型心绞痛指南强调减少个体心血管危险因素的特殊药物治疗和干预不同，新指南更强调以患者为中心处理缺血性心脏病。

新指南还建议，在缺血性心脏病患者一般要接受依据指南进行的“打包”治疗，包括生活方式的干预和应用能够改善结果的药物治疗：①饮食、控制体重和定期体力运动；②戒烟；③每日口服阿司匹林 75 – 162 mg；④中等剂量的他汀治疗；⑤口服抗高血压药物，控制血压<140/90mmHg；⑥适度控制血糖。

新指南可以概括为如下10大要点：

⑴患者和医者应当参与整个诊断和治疗决策过程，医者要向患者提供有关风险、获益和成本花费的信息；

⑵冠状动脉CT血管成像可以应用于缺血性心脏病中度可能能行的患者：①既往检查正常但是仍然持续有症状；②运动或药物负荷试验结论不明确；③不能够进行心肌磁共振灌注成像或超声心动图负荷试验；

⑶运动心肌磁共振灌注成像或运动负荷试验正常时，每年发生心性死亡和急性心肌梗死的风险很低（<1％）；

⑷强烈建议所有缺血性心脏病患者要改善生活方式，包括每日体力运动和控制体重。临床医师应当鼓励所有患者进行中等强度的需样运动30–60分钟（例如快走），每周至少5天，最好7天；

⑸只要没有禁忌症，应当长期口服阿司匹林每日75-162mg；

⑹只要没有禁忌症，心肌梗死或急性冠状动脉综合征之后左心室功能正常的患者，应当开始&szlig;受体阻滞剂治疗，并且持续3年；在所有合并高血压病、糖尿病、左心室射血分数等于或小于40％或慢性肾脏疾病患者，应当应用血管紧张素转换酶抑制剂；

⑺在应用&szlig;受体阻滞剂出现严重副作用或无效时或禁忌时，可以使用雷诺嗪替代&szlig;受体阻滞剂减轻SIHD患者的症状；

⑻在冠状动脉多支病变合并糖尿病的患者，冠状动脉旁路移植术（CABG）对于改善存活可能优于经皮冠状动脉介入治疗（PCI），尤其是在应用左乳内动脉吻合左前降支时；

⑼在已知缺血性心脏病并且有与不稳定性心绞痛无关的新发或恶化症状的患者，无论运动能力如何，冠状动脉CT血管显像不应当应用于评估自体冠状动脉有中、重度钙化或直径<3mm的冠状动脉支架；

⑽与接受CABG的患者比较，接受PCI的患者较少获得完全血运重建（<70％的患者），血运重建到何种程度会影响结果，仍不清楚。

2.新指南的意义

⑴一份重要的科学文件

新指南是10年来对缺血性心脏病指南首次进行了重大修订的结果，编写人员包括了心血管介入、心脏外科、其它内科学和医学影像领域的专家，复习了2008年底以前发表的文献和2011年底以前公布的临床试验。

⑵临床治疗的指导原则

新指南围绕对缺血性心脏病的诊断与风险评估和适度应用药物治疗和（或）血运重建治疗以及患者随访的重要建议进行编写，并且总结为非常实用的流程图。

⑶以患者为中心，强调药物治疗

新指南强调了患者教育的重要性。强调应当首先选择强化的药物治疗，如果无效，才考虑采用血运重建治疗改善症状。在治疗决策中，心肌缺血的程度与范围是非常重要的因素。

⑷阐明了血运重建治疗的价值，但是仍有争议

虽然专家一致同意在稳定性缺血性心脏病患者药物治疗优先于血运重建，但是有专家认为还要考虑患者的选择。在症状严重的患者，血运重建较药物治疗有效，因此应当优先选择。有些患者不愿意口服抗心绞痛药物，而愿意接受血运重建。还有专家认为，新指南在讨论治疗决策时将血运重建治疗的目标分为“改善存活”与“缓解症状”，可能模糊了某一治疗对预后的影响。例如，已经证明有心肌缺血的患者若只接受药物治疗，其紧急再次住院的可能性增加，因而会影响患者对治疗的选择。此外，还有专家认为，新指南明显从“解剖评估策略”转向。无论是CT血管显像还是心导管检查，传统上一直强调病变解剖对患者进行风险分层和排除危险性病变的意义。而新指南过度强调缓解症状，而滞后考虑进行冠状动脉造影，可能并不恰当。